Les différents fabricants proposent dans leurs plateformes de défibrillateurs ou de stimulateurs cardiaques CRT, un algorithme spécifique dédié à l'optimisation automatique des délais AV et VV. L'algorithme AdaptivCRT proposé par MedtronicTM est disponible avec 3 modes de programmation différents :

1) Adaptive Bi-V : optimisation automatique du délai AV et du délai VV avec la stimulation biventriculaire ;

2) Bi-V et LV adaptatifs : le dispositif dichotomise d'abord les patients entre ceux dont la conduction auriculo-ventriculaire est préservée et ceux dont la conduction est altérée (PR long ou bloc auriculo-ventriculaire complet) ; dans le premier cas, le patient est stimulé uniquement dans le ventricule gauche avec la recherche d'une fusion optimale entre la stimulation LV et l'activation spontanée ; dans le second cas, optimisation du délai AV et du délai VV avec une stimulation biventriculaire ;

3) CRT non adaptatif : pas de réglage automatique par l'appareil.

L'algorithme CRT adaptatif est basé sur des mesures régulières 1) du temps de conduction auriculo-ventriculaire mesuré par les dérivations correspondant au délai entre l'EGM détecté par la dérivation auriculaire droite et l'EGM détecté par la dérivation ventriculaire droite, .

Cet algorithme ne conduit jamais à la programmation de valeurs extrêmes (délai AV très court ou délai AV très long). Le délai AV détecté pour la fonction AdaptivCRT est compris entre 80 ms et 140 ms (jamais inférieur à 80 ms ou supérieur à 140 ms). La plage de retard AV stimulé pour la fonction AdaptivCRT est comprise entre 100 ms et 180 ms. Le délai de stimulation V-V correspondant pour la fonction AdaptivCRT est compris entre 0 ms et 40 ms (préexcitation gauche ou droite).

La première étape de l'optimisation est l'évaluation de la conduction auriculo-ventriculaire. Chez ce patient, le délai entre l'EGM auriculaire spontanée et l'EGM ventriculaire droite spontanée est supérieur à 200 ms, ce qui correspond à une conduction considérée comme anormale par l'appareil. Le patient est donc stimulé de manière biventriculaire, que la programmation soit réglée sur AdaptivCRT Auto Bi-V et LV ou AdaptivCRT Auto Bi-V. Ce choix se justifie par le fait qu'une stimulation ventriculaire gauche isolée est probablement plus précaire chez un patient présentant un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. Il est préférable de choisir une stimulation biventriculaire dans ce contexte, la stimulation ventriculaire droite permettant une stimulation efficace si la sonde gauche est délogée ou présente une augmentation du seuil. La détection périodique requise pour les différentes mesures peut diminuer le pourcentage total de stimulation biventriculaire de 1 à 2%.

Le fonctionnement et la philosophie de l'algorithme diffèrent ensuite complètement en fonction de cette évaluation. Si la conduction est considérée comme “normale”, l'objectif de l'algorithme est de rechercher une fusion entre l'activation ventriculaire droite spontanée et la stimulation ventriculaire gauche. Cet algorithme est donc spécifiquement adapté aux patients présentant un bloc de branche gauche qui ont une activation ventriculaire droite normale qui devrait théoriquement être préservée, et une activation ventriculaire gauche asynchrone et retardée qui devrait à l'inverse être modifiée et inversée. Chez ces patients, le bénéfice potentiel de cet algorithme est double : 1) réduction de la consommation d'énergie et prolongation de la durée de vie du dispositif ; en effet, le ventricule droit n'est pas rythmé, ce qui permet de réduire l'usure de la batterie ; 2) bénéfice hémodynamique et/ou clinique à long terme ; une étude en cours sur un nombre significatif de patients présentant un bloc de branche gauche permettra d'évaluer l'impact clinique de ce type d'algorithme et son effet putatif sur le pourcentage de non-réponse à la resynchronisation.

Pour qu'un patient puisse être stimulé en mode LV pur, les éléments suivants doivent être réunis : 1) la fréquence cardiaque du patient doit être inférieure ou égale à 100 battements par minute ; 2) le délai de conduction entre l'EGM auriculaire spontané et l'EGM ventriculaire droit spontané doit être inférieur ou égal à 200 ms ; 3) le délai de conduction entre l'EGM auriculaire stimulé et l'EGM ventriculaire droit spontané doit être inférieur ou égal à 250 ms. Si l'un de ces critères n'est pas rempli, le patient est stimulé de manière biventriculaire.