DCI sous-cutané de Boston Scientific - Dépistage préimplantatoire
Généralités
Le DAI sous-cutané nécessite une procédure de sélection manuelle pour déterminer si le patient est éligible à l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané. Les chocs inappropriés, principalement dus à la surdétection de l'onde T, étaient relativement fréquents dans les premières versions de défibrillateurs sous-cutanés. De même, un petit nombre des toutes premières procédures se sont soldées par un échec en raison de l'impossibilité d'obtenir une amplitude d'onde R compatible avec une détection satisfaisante. Quelques petites études ont permis d'identifier certaines caractéristiques contribuant à une mauvaise qualité d'enregistrement sous-cutané (cardiomyopathie hypertrophique, troubles électrolytiques, patients obèses, etc.), mais avec une valeur prédictive assez faible, suggérant la nécessité d'un dépistage individualisé pour identifier les candidats inadaptés à ce type de dispositif avant l'implantation. Il existe une corrélation étroite entre les électrogrammes cutanés et les électrogrammes sous-cutanés en termes d'amplitude des ondes R et T, ce qui suggère la possibilité de prédire la qualité des enregistrements sous-cutanés à partir des enregistrements électrocardiographiques de surface.
Un test de dépistage est désormais systématiquement effectué sur tous les candidats susceptibles de bénéficier de l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané afin d'optimiser la sensibilité et la spécificité et d'exclure les patients qui ne présentent pas les caractéristiques électrocardiographiques nécessaires au bon fonctionnement de l'appareil.
Dépistage de la règle ECG
Le dépistage préimplantatoire peut être effectué manuellement à l'aide d'une règle fournie par Boston Scientific, dont le format est très similaire à celui d'une règle ECG standard. Cette règle (modèle 4744) comporte des repères pour la mesure de la fréquence cardiaque (règle ECG standard), un guide indiquant la mesure de 14 cm à utiliser pour positionner les électrodes de surface pendant le test de dépistage, et six profils colorés de morphologies différentes. Chaque profil de couleur comporte une fenêtre identique au-dessus et au-dessous de la ligne de base pour l'analyse des déviations positives (ondes R, ondes P, ondes T) et des déviations négatives (ondes S, ondes T inversées).
La règle est positionnée sur l'enregistrement analysé, en recherchant initialement le profil de couleur qui correspond le mieux à l'amplitude du complexe QRS. La ligne horizontale est alignée sur la ligne de base isoélectrique et le bord gauche du profil est aligné sur le début du QRS.
Pour que le vecteur soit validé, l'amplitude maximale du complexe QRS doit se situer dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du profil coloré, et l'ensemble du complexe QRS et de l'onde T doit être contenu dans le profil coloré. Pour les signaux biphasiques (RS), le pic le plus important doit être utilisé. Ces profils colorés correspondent au profil de modification de la sensibilité utilisé ensuite par l'appareil pour la zone de choc. Il s'agit donc du profil le plus sensible, l'objectif du dépistage étant de se placer dans les “pires conditions” qui maximisent le risque de surdétection.
Différents profils électrocardiographiques sont associés à l'invalidation du vecteur : amplitude de l'onde R trop faible ou trop élevée, onde T ou onde P trop large. Un vecteur est invalide si 1) avec une amplification maximale de 20 mm/mV, l'amplitude maximale du complexe QRS est trop faible pour entrer dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du plus petit profil coloré (jaune) ; la tension minimale requise pour les complexes QRS est de 0.25 mV ; 2) avec une amplification minimale de 5 mm/mV, l'amplitude maximale du complexe QRS est trop élevée pour entrer dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le sommet du plus grand profil coloré (rose) ; une tension maximale de 3,6 mV pour les complexes QRS est acceptée ; 3) lorsque l'amplitude maximale du complexe QRS entre dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le sommet du profil coloré adapté, une partie du complexe QRS, de l'onde P ou de l'onde T se trouve à l'extérieur du profil coloré.
Outil de dépistage automatique Emblem S-ICD
L'outil de dépistage automatique Emblem S-ICD (modèle 2889), qui est un logiciel utilisé sur les programmateurs Zoom Latitude (modèle 3120), présente une alternative au dépistage manuel réalisé avec une règle. La réalisation du dépistage automatique à l'aide du programmateur Boston Scientific™ élimine la subjectivité “ humaine ” du test à la règle et standardise les filtres utilisés (pour le test manuel, différents filtres sont utilisés en fonction de l'appareil ECG). De plus, la validation du vecteur est effectuée en utilisant les mêmes filtres numériques, les mêmes gains et le même algorithme de détection (Vector Select) qui seront ensuite utilisés par le dispositif implanté, ce qui optimise théoriquement l'efficacité de la procédure.
Le filtrage automatique se déroule en plusieurs étapes :
- Préparation soigneuse de la peau avant de placer les électrodes de surface ;
- Positionnement des trois électrodes cutanées aux pôles de détection de manière à imiter les trois futurs vecteurs disponibles une fois le dispositif implanté ; l'électrode LL (Left Leg) correspondant à la boîte doit être positionnée latéralement au niveau du cinquième espace intercostal (entre les cinquième et sixième côtes) sur la ligne médio-axillaire gauche ; l'électrode LA (Left Arm) correspondant à l'électrode proximale doit être positionnée à environ 1 cm à gauche de l'apophyse xiphoïde du sternum. L'électrode RA (Right Arm) correspondant à l'électrode distale doit être placée 14 cm plus haut que l'électrode précédente sur la ligne parasternale gauche (un guide indiquant 14 cm est indiqué sur la règle fournie par le fabricant). Une quatrième électrode (masse) peut être positionnée à l'écart de ces trois électrodes (au niveau de la clavicule droite, par exemple).
- Sélectionnez la position de la sonde sternale qui correspond à la partie verticale de l'électrode implantée (bord sternal gauche, droit ou moyen).
- La position couchée (torse à l'horizontale) doit être utilisée.
- La position assise ou debout (torse en position verticale) doit être utilisée.
- Si nécessaire, effectuez un test dans une autre position ou un autre contexte (par exemple, au cours d'un exercice).
- Enregistrez les dérivations DI, DII et DIII pendant 10 à 20 secondes à une vitesse de défilement de 25 mm/s à l'aide du programmateur.
Le rapport de dépistage automatique comprend
- un résumé des résultats de la validation de 3 vecteurs dans les différentes positions ;
- 15 secondes de tracés pour les 3 vecteurs et pour les différentes positions testées.
La procédure de dépistage automatique est simple à mettre en œuvre, ne nécessite pas de courbe d'apprentissage particulière et offre une grande reproductibilité entre les observateurs. Le site de placement des électrodes doit être soigneusement préparé, les cheveux enlevés et la peau nettoyée à l'aide d'une lingette sans alcool ou d'un gel de préparation de la peau. Il est essentiel d'obtenir un tracé avec une ligne de base stable, sans bruit ni artefacts de mouvement. Il est préférable d'utiliser des électrodes dont l'emballage n'a pas été ouvert au préalable, car les électrodes peuvent avoir séché. Si la ligne de base fluctue ou si le tracé est bruyant, il peut être utile de ré-abraser la peau au niveau des électrodes et de demander au patient d'inspirer puis de retenir temporairement sa respiration pour éliminer l'artefact respiratoire.
Lorsque les trois électrodes sont connectées pour la procédure de dépistage, le programmateur calcule la fréquence cardiaque à partir du vecteur secondaire. S'il y a une interférence sur cette dérivation et que la fréquence cardiaque est faussement mesurée à plus de 240 bpm, la procédure de dépistage ne peut pas être effectuée. Un vecteur est validé pendant la procédure de dépistage si :
- la morphologie du complexe QRS-T est validée dans toutes les positions testées (au moins en position couchée et en position assise ou debout ; différence de 90° dans la position du torse) ;
- les morphologies des différents complexes QRS pouvant être observés chez un même patient (QRS spontané et QRS stimulé chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque) sont toutes validées dans les différentes positions ;
- il n'y a pas de variation significative de la morphologie du complexe QRS ou de l'onde T entre la position couchée et la position debout (morphologie stable sans variations posturales) ;
La morphologie du complexe QRS est utilisée non seulement pour distinguer l'origine des arythmies dans la zone conditionnelle (TV versus SVT), mais aussi lors de la phase de certification pour classer les complexes détectés comme certifiés (inclus dans le calcul de la fréquence cardiaque) ou suspects (exclus du calcul de la fréquence cardiaque) et éviter la surdétection de l'onde T ou le double comptage de l'onde R ; l'analyse de la morphologie est donc centrale dans le fonctionnement de l'appareil (beaucoup plus que pour un défibrillateur endocavitaire) puisqu'elle est intégrée dans la classification des cycles ; une variation posturale de l'aspect du complexe QRS est donc incompatible avec un fonctionnement correct ; un changement positionnel de l'amplitude des complexes QRS ne justifie probablement pas que le vecteur soit considéré comme invalide ; en revanche, un changement d'axe (complexe QRS positif dans une position et négatif dans la seconde, ou vice versa) justifie que le vecteur soit considéré comme invalide.
Dépistage de l'implantation sternale droite
Chez certains patients qui ne sont pas éligibles pour le placement traditionnel des électrodes (à gauche du processus xiphoïde pour l'électrode proximale et sur la ligne parasternale gauche pour l'électrode distale), il peut être proposé de déplacer la sonde de défibrillation sur le côté droit du sternum, ce qui modifie le vecteur de détection en augmentant l'espacement entre les électrodes de la sonde et l'appareil.
Cependant, lorsque l'on décide de changer l'emplacement des électrodes, il faut tenir compte du fait que le changement de position de la palette modifie également le vecteur de défibrillation, ce qui peut directement affecter son efficacité. L'efficacité de la défibrillation a été validée chez de nombreux patients avec une palette parasternale gauche, mais son efficacité avec une palette positionnée à droite n'a été validée que dans quelques cas isolés. L'efficacité de la défibrillation doit donc être vérifiée lors d'une procédure d'induction de FV.
La position A correspond à la position classique, et la position B est une position alternative latérale droite du sternum proposée lorsqu'aucun vecteur n'est validé en position A.
Dans certains centres, la procédure de dépistage est systématiquement effectuée en position gauche et droite. En effet, chez certains patients de grande taille présentant un apex dévié vers le bas, une position conventionnelle de la sonde à gauche du sternum peut ne pas être optimale lors de l'implantation, car une position à droite de la sonde permet de couvrir une zone myocardique plus large. Il est donc utile de savoir qu'au moins un vecteur est validé avec cette position alternative de la sonde. Il est possible de tester d'autres positions de la sonde si les deux précédentes ne donnent pas au moins un vecteur valide, mais il existe un certain nombre de limitations :
- sonde inférieure : risque accru de surdétection des myopotentiels du muscle grand droit de l'abdomen ;
- sonde plus élevée : risque accru d'externalisation ;
- sonde plus latérale à droite ou à gauche : risque accru de surdétection des myopotentiels provenant du muscle pectoral.