Boston Scientific - Discrimination
Généralités
Paramètres de discrimination
Divers algorithmes de discrimination des arythmies peuvent être programmés en vue d'accroître la spécificité et de réduire le taux de thérapies inappropriées :
- ID du rythme
- Apparition/Stabilité
- OFF : diagnostic basé sur la fréquence cardiaque sans discrimination supplémentaire.
Dans les appareils contemporains, les discriminateurs peuvent être programmés dans l'une ou l'autre des zones VT ou dans les deux, mais pas dans la zone VF.
La présence d'une sonde auriculaire permet une comparaison ininterrompue de la fréquence ventriculaire avec la fréquence auriculaire. Cette comparaison est le premier discriminant applicable dans les défibrillateurs à double et triple chambre, mais évidemment pas avec un appareil à chambre unique.
Un certain nombre de discriminateurs peuvent être programmés pour optimiser le diagnostic des arythmies en fonction du choix entre Rhythm ID et Onset/Stability et en fonction de la présence d'une sonde auriculaire (ou de sa fonction fiable) :
Fréquence ventriculaire > fréquence auriculaire
Ce paramètre peut être programmé sur les défibrillateurs à double ou triple chambre en sélectionnant ID de rythme ou Début/Stabilité.
Le discriminant V rate > A rate (fréquence ventriculaire plus rapide que la fréquence atriale) est basé sur une comparaison entre les fréquences atriale et ventriculaire. Lorsque la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence atriale, le traitement est déclenché quelle que soit l'analyse des autres discriminants. Par conséquent, la fréquence ventriculaire prévaut sur tous les autres discriminants.
L'analyse compare a) le taux moyen des 10 derniers cycles ventriculaires précédant la fin de la durée, avec b) le taux moyen des 10 derniers cycles auriculaires précédant la fin de la durée.
- Si la fréquence ventriculaire moyenne est ≥10 bpm plus rapide que la fréquence auriculaire moyenne, elle est déclarée plus rapide que la fréquence auriculaire (marquée comme “Vrai” sur le rapport détaillé de l'épisode) et la thérapie peut être initiée.
- Si la fréquence ventriculaire moyenne n'est pas ≥10 bpm plus rapide que la fréquence auriculaire moyenne (marquée comme “Faux” sur le rapport détaillé de l'épisode), le traitement peut être inhibé si les autres discriminants sont en faveur d'une TSV (l'analyse de la fréquence V > fréquence A se poursuit tout au long de l'épisode).
Le taux V > taux A n'est pas évalué lors de la redétection qui suit l'administration d'ATP.
Corrélation des vecteurs
Ce discriminateur est disponible sur les plateformes des défibrillateurs simple, double et triple chambre en sélectionnant l'option Rhythm ID. Il compare, lors de la détection initiale d'une tachyarythmie, le vecteur de conduction (morphologie et synchronisation EGM) avec un EGM de référence enregistré en rythme sinusal normal.
L'électrogramme de choc est utilisé pour la comparaison, le champ proche étant utilisé pour l'alignement. La comparaison entre l'EGM de référence et l'EGM pendant la tachycardie est calculée à partir des amplitudes des points de comparaison prescrits à huit reprises (canal de choc).
Lorsqu'un rythme rapide est détecté, l'appareil mesure la corrélation entre la forme d'onde de chaque ventriculogramme détecté et un modèle de référence enregistré et classe chaque cycle comme étant corrélé ou non corrélé.
La corrélation de chaque battement ne commence qu'après le troisième battement rapide. Les battements suivants sont immédiatement classés :
- Battements rythmés classés comme corrélés
- Les battements dans la zone VF sont automatiquement classés comme non corrélés.
- Les battements trop rapides (<= 260 ms ou 230 bpm) pour que le RID puisse calculer la corrélation sont classés comme non corrélés.
Si la classification de la corrélation d'un battement est connue, elle est incluse dans les 10 battements utilisés pour classer le rythme et déterminer la valeur RhythmMatch.
PREMIÈRE ÉTAPE
- La classification commence après le troisième temps fort.
- Chaque rythme est mesuré, son pourcentage de correspondance est déterminé.
- Le rythme est classé comme corrélé (correspond) ou non corrélé (ne correspond pas) en fonction du seuil.
DEUXIÈME ÉTAPE
- Le rythme est classé comme RID+ (rythme corrélé) ou RID- (rythme non corrélé) sur la base des 10 derniers battements.
- Le rythme sera corrélé (classé comme SVT) si 3 ou plus des 10 derniers battements atteignent ou dépassent le seuil.
La programmation du paramètre RhythmMatch permet d'ajuster le seuil utilisé par la corrélation des vecteurs pour déterminer si le cycle analysé est corrélé avec son modèle en rythme sinusal normal. Dans les appareils les plus récents, ce seuil est programmable entre 70 et 96%, avec une valeur nominale fixée à 94%. Dans les appareils plus anciens, ce seuil n'était pas programmable et était fixé à 94%.
La programmation du paramètre RhythmMatch permet d'ajuster le seuil utilisé par la corrélation des vecteurs pour déterminer si le cycle analysé est corrélé avec son modèle en rythme sinusal normal. Dans les appareils les plus récents, ce seuil est programmable entre 70 et 96%, avec une valeur nominale fixée à 94%. Dans les appareils plus anciens, ce seuil n'était pas programmable et était fixé à 94%.
Le gabarit de référence peut être enregistré automatiquement de manière passive ou active. Avec la méthode passive, l'appareil recherche toutes les 2 heures la présence d'un événement ventriculaire spontané afin d'enregistrer le gabarit de référence sans modifier les réglages programmés. Inversement, avec la méthode active, une recherche d'événements ventriculaires spontanés a lieu toutes les 28 heures pendant une modification temporaire des réglages, y compris une diminution de la fréquence de stimulation et une prolongation du délai AV, afin de favoriser l'émergence d'événements ventriculaires spontanés. La méthode active est préférée en présence d'un pourcentage élevé d'événements ventriculaires stimulés (chez les patients totalement dépendants d'un stimulateur cardiaque, aucune discrimination ne doit être programmée). Un gabarit de référence peut également être enregistré en temps réel, à l'aide du programmateur.
Seuil de fréquence de la fibrillation auriculaire
Ce paramètre peut être programmé dans les défibrillateurs à deux ou trois chambres en sélectionnant l'option ID de rythme ou Onset/Stability. Le seuil de fréquence de la fibrillation auriculaire (AFib) est analysé nécessairement en association avec le paramètre Stabilité. Si le rythme auriculaire est plus rapide que le seuil de fréquence de la fibrillation auriculaire et que le rythme ventriculaire est classé comme instable, l'appareil diagnostique le rythme ventriculaire comme étant conduit par la fibrillation auriculaire. L'analyse auriculaire commence à l'apparition de la tachyarythmie ventriculaire détectée. Chaque intervalle auriculaire est classé comme étant plus rapide ou plus lent que l'intervalle du seuil de fréquence AFib. Lorsque 6 des 10 derniers intervalles sont plus rapides que le seuil de fréquence de la fibrillation auriculaire, l'appareil diagnostique une fibrillation auriculaire. La stabilité ventriculaire est alors vérifiée et, si elle est instable, le traitement est suspendu. Si aucun traitement n'est administré par l'appareil, la fréquence auriculaire continue d'être surveillée et, tant que 4 intervalles sur 10 restent classés comme rapides, on considère qu'il y a fibrillation auriculaire. Le traitement reste inhibé par le seuil de fréquence/stabilité de la fibrillation auriculaire jusqu'à ce que l'un des événements suivants se produise :
- la fréquence auriculaire passe en dessous du seuil de fréquence AFib
- le rythme ventriculaire se stabilise
- si programmé sur ON, V Rate > A Rate est vrai
- Taux soutenu La durée est dépassée
Analyse de la stabilité
Ce discriminateur est disponible avec les défibrillateurs simple, double et triple chambre en sélectionnant les options Rhythm ID ou Onset/Stability. Il peut être appliqué à :
- discriminer la fibrillation auriculaire (généralement instable) de la thrombose ventriculaire (généralement stable)
- favoriser le choc électrique pour un rythme instable (FV ou TV polymorphe) ou par ATP pour un rythme stable (TV monomorphe stable)
La stabilité est analysée en mesurant la variabilité de la longueur du cycle tachycardique. Les différences entre les cycles ventriculaires et la différence moyenne sont calculées tout au long de la durée. À l'expiration de la durée, la stabilité du rythme est évaluée en comparant la différence moyenne actuelle aux seuils programmés de stabilité et de choc en cas d'instabilité. Si la différence moyenne est supérieure aux seuils programmés, le rythme est déclaré instable. Des seuils indépendants sont disponibles pour les fonctions Stabilité (inhibition) ou Choc si instable.
Début
Ce discriminateur est disponible avec les défibrillateurs simple, double et triple chambre en sélectionnant l'option Onset/Stability. Il est destiné à inhiber le traitement des tachyarythmies ventriculaires dans la zone de fréquence la plus lente lorsque l'augmentation de la fréquence est progressive. Il est limité à la zone la plus lente d'une configuration multizone.
Lorsqu'une fenêtre de détection est remplie, le générateur d'impulsions commence le calcul de l'apparition soudaine en deux étapes consécutives.
- L'étape 1 mesure les cycles ventriculaires avant le début de l'épisode et localise la paire d'intervalles adjacents (point pivot) où la longueur du cycle s'est le plus raccourcie. Si le raccourcissement de la longueur du cycle est égal ou supérieur à la valeur programmée pour le début de l'épisode, l'étape 1 déclare que le début de l'épisode est soudain.
- L'étape 2 compare ensuite les autres intervalles ; si la différence entre l'intervalle moyen précédant le point pivot et 3 des 4 premiers intervalles suivant le point pivot est égale ou supérieure au seuil d'apparition programmée, l'étape 2 déclare que l'apparition a été soudaine.
Si les deux étapes déclarent que l'apparition du rythme a été soudaine, le traitement peut être administré. Si l'un des deux stades indique un début progressif, le traitement ventriculaire initial est inhibé dans la zone la plus lente. Le traitement n'est pas inhibé par l'étape Onset si le rythme s'accélère vers une zone ventriculaire plus rapide.
Ce paramètre peut être programmé comme un pourcentage de la longueur du cycle ou comme la longueur du cycle en ms. La valeur Onset sélectionnée est la plus petite différence qui doit exister entre les intervalles qui sont en dessous et les intervalles qui sont au-dessus du seuil de taux le plus bas programmé.
Caractéristiques supplémentaires :
- Taux V > Taux A
- Si V est plus rapide que A, indique le rythme ventriculaire et initie le traitement
- Seuil du taux de fibrillation auriculaire
- Peut être programmé (en même temps que la stabilité) pour inhiber la thérapie ventriculaire si le rythme auriculaire est rapide
- Taux soutenu Durée
- À la fin du délai SRD, une thérapie est proposée
Durée du taux soutenu (SRD)
Ce discriminateur est disponible avec les défibrillateurs simple, double et triple chambre en sélectionnant les options ID de rythme ou Onset/Stability. Il permet d'administrer une thérapie ventriculaire programmée après une durée programmable (basée sur une horloge) même si les autres discriminateurs sont en faveur d'une origine supraventriculaire de l'arythmie. Le SRD peut être programmé séparément pour les zones VT et VT-1, et une valeur indépendante de SRD post-choc peut être programmée.
Combinaison de différents discriminateurs
Ces différents discriminateurs peuvent être combinés afin d'optimiser la discrimination de l'origine des arythmies.
RhythmID
Cette option permet de combiner plusieurs discriminants en supposant la présence d'une sonde auriculaire fonctionnant correctement : Seuil de fréquence AFib, fréquence V > fréquence A, stabilité et corrélation des vecteurs. Ces combinaisons ne sont disponibles que pour la détection initiale. Le seuil de fréquence AFib et le taux V > taux A sont tous deux actifs lorsque la discrimination de la tachyarythmie auriculaire est activée. Si le taux V > taux A est programmé sur ON et qu'il est Vrai, il supplante tous les autres discriminateurs.
Lorsque la discrimination des tachyarythmies auriculaires est programmée sur OFF, la corrélation des vecteurs est appliquée pour la détection initiale et la stabilité pour la détection post-choc.
Lorsque tous ces discriminateurs sont actifs, l'appareil procède à différentes étapes :
- si la fréquence ventriculaire est considérée comme plus rapide que la fréquence auriculaire, une TV est diagnostiquée
- si la fréquence ventriculaire n'est pas considérée comme plus rapide que la fréquence auriculaire, l'analyse des vecteurs lors de la détection initiale permet de vérifier si la corrélation entre le rythme du patient en tachycardie et le gabarit de référence est supérieure ou égale au Seuil RhythmMatch programmé. Si c'est le cas, le rythme est classé comme SVT et le traitement est inhibé.
- si la corrélation entre le rythme du patient en tachycardie et le gabarit de référence est supérieure ou égale au Seuil de Correspondance Rythmique programmé (en faveur d'une TV ou en faveur d'une TSV avec aberration), la stabilité et le Seuil de Fréquence AFib sont analysés. Si le rythme ventriculaire est instable et que la fréquence atriale est rapide (en faveur d'une fibrillation auriculaire avec conduction aberrante), le rythme est diagnostiqué comme étant une TSV et le traitement est inhibé.
Apparition/Stabilité
Cette option permet de combiner plusieurs discriminants en supposant la présence d'une sonde auriculaire fonctionnant correctement, y compris le seuil de fréquence AFib, la fréquence V > la fréquence A, l'apparition et la stabilité. Ces combinaisons ne sont disponibles que pour la détection initiale.
Les paramètres AFib Rate Threshold et V rate > A rate sont tous deux actifs lorsque la discrimination de la tachyarythmie auriculaire est activée. Si le taux V > taux A est Vrai, il supplante tous les autres discriminateurs.
Si le seuil de fréquence AFib, la stabilité et l'apparition sont tous activés, le traitement ventriculaire est déclenché tant que l'apparition de l'arythmie est soudaine et que la fréquence ventriculaire est stable ou que la fréquence auriculaire est inférieure au seuil de fréquence AFib.
Avec un défibrillateur à chambre unique, deux options sont disponibles lorsque le début et la stabilité sont programmés :
- Apparition et stabilité : pour qu'un traitement soit administré, les deux critères (apparition soudaine et stabilité du rythme) sont nécessaires.
- Apparition ou stabilité : pour qu'une thérapie soit délivrée, un seul critère positif (apparition soudaine et/ou rythme stable) suffit.
