Abbott - Discrimination
Généralités
Introduction
Ce chapitre présente tout d'abord les paramètres de discrimination inclus dans les anciens défibrillateurs fabriqués par Abbott et, dans une seconde partie, les modifications apportées aux appareils les plus récents.
Les discriminateurs peuvent être programmés dans l'une ou l'autre des zones VT ou dans les deux, mais pas dans la zone VF.
Les algorithmes de discrimination peuvent être programmés pour fonctionner dans toutes les zones de détection de la TV, ou seulement dans une partie de celles-ci, grâce à un paramètre appelé limite supérieure de la TVS.
La limite supérieure de la SVT définit la limite supérieure de la zone de chevauchement de la SVT (c'est-à-dire le taux le plus rapide que la SVT d'un patient peut atteindre). Les taux supérieurs à cette limite ne feront pas l'objet d'une analyse de discrimination.
Le délai de discrimination SVT sert à limiter la durée pendant laquelle l'appareil peut considérer un rythme comme SVT avant d'administrer un traitement VT. Il s'agit d'une fonction de “sécurité intégrée” qui permet au système d'ignorer une classification SVT après l'expiration du délai programmé et de procéder à une thérapie VT.
Discrimination à chambre unique
Les défibrillateurs à chambre unique d'Abbott comportent 4 critères de discrimination :
- Apparition soudaine
- Stabilité des taux
- Historique de l'intervalle sinusal (SIH)
- Morphologie des complexes ventriculaires
Apparition soudaine
Le critère d'apparition soudaine permet de distinguer la tachycardie sinusale (apparition progressive) de la TV (apparition soudaine). Ce paramètre ne permet cependant pas de distinguer la fibrillation auriculaire (FA) ou le flutter de la tachycardie ventriculaire.
Le critère d'apparition soudaine fonde l'action sur les 8 derniers intervalles :
- prend la moyenne de l'intervalle d'un événement ventriculaire détecté sur deux (4 sur 8)
- compare la moyenne de l'intervalle actuel à chacune des quatre moyennes de l'intervalle précédent
Si la différence d'apparition soudaine est inférieure au delta programmé, l'apparition est classée comme graduelle, favorisant la tachycardie sinusale. Dans le cas contraire, l'apparition est considérée comme soudaine, ce qui favorise la tachycardie ventriculaire. La mesure peut être programmée en valeur absolue ou en pourcentage.
Dans cet exemple, lors de la détection, la stabilité de l'intervalle indique une TV, le SIH est donc vérifié ; le nombre de SIH est de 10.
2 la valeur programmée) ; SIH change l'indication en SVT
La flèche indique le point de détection (dans cet exemple, 12 intervalles à détecter).
Stabilité des taux
Le critère de stabilité permet de distinguer la FA (généralement irrégulière) de la TV (généralement régulière). En revanche, il ne permet pas de distinguer la tachycardie sinusale, la tachycardie auriculaire ou le flutter auriculaire de la TV.
Le delta de stabilité est la plus grande différence entre le deuxième cycle le plus long et le deuxième cycle le plus court, parmi 12 (valeur programmable) cycles consécutifs de détection de tachycardie (les intervalles les plus rapides et les plus lents sont écartés et l'intervalle le plus court est soustrait de l'intervalle le plus long). Cette mesure est toujours exprimée en valeur absolue. La stabilité du rythme est constamment réévaluée tout au long de l'épisode. Si la différence de stabilité est inférieure au delta programmé, le rythme est classé comme stable, favorisant la TV. Dans le cas contraire, le paramètre favorise la FA avec conduction AV.
Dans cet exemple : la stabilité ignore les intervalles les plus longs (395 ms) et les plus courts (268 ms) et soustrait le deuxième intervalle le plus long (378 ms) du deuxième intervalle le plus court (271 ms) : 378 ms - 271 ms = 107 m (> 80 ms la valeur programmée) ; la stabilité de l'intervalle indique donc une TSV (FA).
Historique de l'intervalle sinusal
L'historique de l'intervalle sinusal (SIH) fonctionne en association avec la stabilité du rythme (programmé sur : ON + SIH), uniquement sur les modèles à chambre unique. Cette fonction aide à discriminer la FA avec des cycles ventriculaires longs et réguliers, en fonctionnant uniquement lorsque le rythme ventriculaire a été classé comme stable (la stabilité de l'intervalle a classé un rythme comme VT), c'est-à-dire après 12 cycles (valeur nominale) dans la zone VT.
Le compteur de cycles longs augmente lorsque :
- le cycle n'est pas classé (soit parce que l'intervalle RR en cours est dans la zone de rythme sinusal, mais pas la moyenne des 4 RR incluant le cycle en cours, soit parce que l'intervalle moyen est dans la zone de rythme sinusal mais pas l'intervalle en cours) ;
- le cycle est classé dans la zone de rythme sinusal (la durée du cycle en cours et la durée moyenne du cycle sont toutes deux dans la zone de rythme sinusal).
Le SIH compte le nombre d'intervalles sinusaux moyens pendant la phase de détection et compare ce nombre à un nombre de SIH programmable (fixé nominalement à 2). Si le nombre d'intervalles sinusaux comptés pendant la phase de détection est supérieur au nombre de SIH programmable, le rythme est classé comme SVT.
Dans cet exemple, lors de la détection, la stabilité de l'intervalle indique une TV, le SIH est donc vérifié ; le nombre de SIH est de 10.
2 la valeur programmée) ; SIH change l'indication en SVT
La flèche indique le point de détection (dans cet exemple, 12 intervalles à détecter).
Morphologie
L'analyse de la morphologie a été constamment modifiée dans les plates-formes récentes. Jusqu'à récemment, la morphologie était analysée dans le canal du champ proche. Ceci a été modifié dans les appareils contemporains qui appliquent le discriminateur de morphologie à un canal avec des électrodes plus espacées. Nous présenterons ici les caractéristiques de l'analyse morphologique sur les anciennes plateformes (signal en champ proche).
La morphologie (séquence et nombre de pics positifs et négatifs et rapports de surface) des complexes ventriculaires peut être analysée pour chaque épisode. La morphologie de chaque cycle de tachycardie est comparée à une référence dès que l'épisode est détecté (12 cycles). La morphologie compare un électrogramme ventriculaire enregistré pendant la tachycardie à un électrogramme de référence enregistré en l'absence de tachycardie. Ce critère repose sur le principe qu'un complexe ventriculaire produit au cours d'une TSV est susceptible d'avoir la même morphologie qu'un complexe ventriculaire enregistré en rythme sinusal. Si la morphologie du cycle de tachycardie est similaire au complexe de référence enregistré en rythme sinusal, un pourcentage de similarité est attribué avec le symbole “ν“. Dans le cas contraire, il est marqué “x”. Le critère “Morphologie” est constamment réévalué. Le début de l'électrogramme a été utilisé comme point de référence pour l'alignement.
Si le nombre de complexes similaires est supérieur à la valeur programmée (5 sur 8 ou 7 sur 12 nominalement selon les appareils), les complexes sont classés comme conduits et le paramètre favorise la TSV. Dans le cas contraire, il favorise la TV.
Critères combinés
Chaque critère peut être réglé sur “ON”, “Stop” ou “Passif”. Le mode “passif” évalue la performance d'un critère sans l'inclure dans la discrimination. Si tous les critères sont réglés sur “Passif” ou “Stop”, la discrimination est désactivée et le traitement est administré, quelle que soit l'origine de la tachycardie. Plus le nombre de critères programmés est important, plus la spécificité est élevée, au détriment de la sensibilité. Comme ces discriminateurs individuels peuvent produire des résultats contradictoires, le clinicien peut programmer les critères de diagnostic pour trancher :
Si “Si tous” est sélectionné, les trois doivent indiquer VT pour que VT soit déclaré.
Si l'option “Si 2 sur 3” est sélectionnée, deux des trois discriminants utilisés doivent indiquer VT pour que le VT soit déterminé.
Discrimination à double chambre
Les appareils à double chambre sont équipés des mêmes discriminateurs que ceux décrits précédemment, à l'exception du SIH, bien qu'ils soient appliqués différemment, en fonction de la relation AV utilisée pour classer l'arythmie (V>A, V<A, V=A). La sonde auriculaire permet de comparer en continu la fréquence ventriculaire (c'est-à-dire la médiane des 12 cycles ventriculaires de l'épisode de tachycardie) avec la fréquence auriculaire (c'est-à-dire la fréquence auriculaire médiane dans la même fenêtre) afin d'identifier l'origine de la tachycardie. Cette comparaison est le premier discriminant.
Si l'option “Si n'importe lequel” est sélectionnée, le rythme sera considéré comme une TV si l'un des discriminateurs indique une TV.
- V>A diagnostique toujours une TV/FV
- V=A et V<A utilisent des discriminateurs SVT
- La fonction V=A peut être désactivée, de sorte que tous les rythmes présentant une réponse AV similaire (1:1) sont classés comme VT.
Le rythme ventriculaire est plus rapide que le rythme auriculaire dans la majorité (plus de 80%) des tachycardies ou fibrillations ventriculaires, cette proportion augmentant même avec les rythmes très rapides. Par conséquent, les 2 autres branches (V=A et V<A) s'appliquent à moins de 20% des tachycardies ventriculaires.
Bras VT (V>A)
Lorsque la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence auriculaire, la tachycardie est classée comme une TV. Aucun autre critère de discrimination n'est analysé.
Fibrillation auriculaire / flutter (V<A)
Lorsque la fréquence ventriculaire est plus lente que la fréquence auriculaire, il faut distinguer la FA, la tachycardie auriculaire ou le flutter, et la TV, en utilisant les discriminants suivants :
- Stabilité des taux et stabilité de l'association AV
- Morphologie du QRS
Ces discriminants peuvent être combinés ou non en programmant les critères “Un de” ou “Tous”.
Les critères de stabilité du débit et de morphologie fonctionnent de la même manière que pour les dispositifs à chambre unique.
L'association AV fonctionne sur le même principe que la stabilité du rythme, c'est-à-dire que le delta d'association AV mesure la différence entre le deuxième intervalle AV le plus long et le deuxième intervalle AV le plus court parmi les 12 cycles de détection de tachycardie.
Lorsque la stabilité de l'intervalle classe un trouble du rythme comme étant une TV, l'association AV entre en vigueur.
L'option d'association AV du discriminateur de stabilité d'intervalle fonctionne en mesurant la distance entre un événement ventriculaire et l'événement auriculaire qui l'a précédé. La flèche indique l'événement ventriculaire et l'événement auriculaire qui sont “associés” à cette fin. L'algorithme calcule ces intervalles pour une fenêtre de 12 intervalles, élimine le plus long et le plus court, puis, pour les intervalles restants, soustrait le plus court du plus long (mesure le temps écoulé entre l'événement ventriculaire et l'événement auriculaire précédent et calcule la différence entre le deuxième intervalle le plus long et le deuxième intervalle le plus court). Le résultat est comparé à une valeur programmable de delta d'association AV. Si le delta d'association AV est égal ou supérieur au résultat, le trouble du rythme est classé comme une TV. Si la différence est plus courte que le delta programmé, le rythme ventriculaire est associé, et le critère favorise la TSV (flutter ou tachycardie auriculaire dans un rapport n:1).
Ce critère, destiné à discriminer le flutter avec conduction 2:1 ou 3:1, n'intervient que lorsque le rythme est stable, avec une programmation commune : stabilité à ON + AV delta.
Bras de tachycardie sinusale / tachycardie auriculaire (V=A)
La majorité des tachycardies dans la relation V=A avec 1:1 sont des TVS (prédominance de tachycardies sinusales).
Si les fréquences ventriculaire et auriculaire sont identiques, il faut distinguer la tachycardie sinusale, la tachycardie auriculaire et la TV à l'aide des critères suivants :
- Intervalle AV delta
- Apparition soudaine
- Morphologie du QRS
Lorsque le delta d'intervalle AV est activé et que le rythme est classé dans la branche de fréquence V=A, la discrimination de l'intervalle AV est évaluée en premier. La différence entre le deuxième intervalle AV le plus long et le deuxième intervalle AV le plus court dans un historique récent d'intervalles de détection de tachycardie doit être inférieure à l'intervalle AV programmé.
Delta AV Interval Delta est programmable de 30 millisecondes (ms) à 150 ms (par intervalles de 10 ms). Il était nominalement activé à 60 ms dans les plates-formes précédentes et est maintenant désactivé dans les plates-formes les plus récentes.
- Si l'intervalle AV indique une TV, aucune autre discrimination n'est appliquée et le traitement de la TV commence.
- Si l'intervalle AV indique une TSV, le rythme est évalué par deux autres discriminateurs dans la branche de taux V=A : les critères d'apparition soudaine et de morphologie fonctionnant comme décrit pour les appareils à chambre unique.
Ces deux critères peuvent être associés ou non : “Un des” ou “Tous les” critères.
Dans les défibrillateurs de dernière génération, le début de la chambre a été ajouté dans ce bras (V=A).
Défibrillateurs de dernière génération
Les appareils Abbott les plus récents proposent 3 nouveaux algorithmes pour réduire l'incidence des chocs inappropriés :
- SecureSense™ : discrimination des bruits de plomb
- Discrimination de la morphologie du signal en champ lointain
- Discrimination de la chambre d'apparition de la tachycardie
Avec ces nouveaux appareils, les discriminants nominaux ont été modifiés :
- discrimination d'une seule piste : l'apparition et la stabilité sont passives (discrimination uniquement basée sur la morphologie)
- discrimination de la double dérivation : L'intervalle AV delta (branche A+V) est désactivé.
SecureSense™ : discrimination du bruit sur la sonde ventriculaire.
Le canal de discrimination doit présenter une amplitude d'onde R supérieure à 1 mV sans myopotentiels perceptibles. Si ce n'est pas le cas avec la bobine RV vers can (nominal), la distale RV vers can peut être programmée. Cet algorithme fonctionne à la fois dans les zones thérapeutiques de la TV et de la FV et a la capacité de détecter de courtes salves de bruit de sonde qui sont insuffisantes pour atteindre les seuils de détection de la TV/FV. Lorsque les événements sont classés de façon similaire sur les deux canaux, les thérapies sont administrées.
Le canal de discrimination supplémentaire SecureSense™ est activé après la détection de 2 cycles sur 3 dans la zone VT ou VF. Un compteur est incrémenté à chaque cycle court détecté sur ce canal. Si la voie de discrimination détecte des cycles courts (qui sont directement étiquetés VS² sur le tracé), le compteur est mis à zéro après chaque paire de cycles. Au moment du diagnostic, si ce compteur est ≥10, le traitement est inhibé. Le compteur est réévalué à chaque re-détection et avant l'administration d'un choc. Il est désactivé après la première thérapie.
Programmation de l'algorithme SecureSense
Un avertissement peut être programmé, qui notifie le patient par une vibration du générateur d'impulsions et/ou le soignant par une alerte à distance (via le système de télésurveillance Merlin.net™).
Discrimination de la morphologie en champ lointain : Technologie ShockGuard ™
L'algorithme de discrimination morphologique en champ lointain (MD) utilise le canal de discrimination unipolaire, qui permet une analyse plus fine de la morphologie du QRS. Le signal de champ lointain incorpore la dépolarisation des deux ventricules et se rapproche de celui d'un électrocardiogramme de surface.
In this example, the bipolar morphology in sinus rhythm and during VT is close, whereas that of the far-field signal is totally dissimilar.
À partir de cette comparaison avec le complexe de référence, un score de corrélation (ou pourcentage de similarité) est calculé pour chaque QRS enregistré pendant la tachyarythmie, en utilisant 8 points fiduciaires régulièrement espacés sur les deux électrogrammes. .
Un groupe de complexes QRS (huit ou plus) est moyenné pour générer un complexe QRS unique représentatif du rythme sinusal (modèle) ; l'alignement du décalage entre le complexe QRS du champ proche et le complexe QRS du champ lointain est mesuré et marqué sur le modèle QRS du champ lointain ; 7 points de corrélation supplémentaires régulièrement espacés le long du complexe QRS du modèle sont marqués pour une utilisation future de la corrélation, pour un total de huit points.
L'appareil identifie automatiquement les PVC et les exclut de la moyenne de l'ensemble du gabarit ; les extrasystoles ventriculaires sont définies comme suit :
- 2 ondes R consécutives sans onde P intermédiaire en mode de stimulation DDD ;
- Intervalle RR <89% de la moyenne de 16 cycles
Les ondes R consécutives à la stimulation ventriculaire sont exclues.
La fréquence cardiaque doit également être inférieure à 120 bpm.
Des mises à jour périodiques et automatiques ajustent la moyenne de l'ensemble du gabarit pour tenir compte des changements dans la morphologie du sinus (mise à jour plus fréquente et plus progressive de la morphologie de référence). Chaque nouvelle mise à jour du modèle établit la moyenne du nouveau complexe QRS représentatif en tant que 1/16e du modèle QRS sinusal global.
Permettre la mise à jour de la référence (mise à jour automatique du modèle) dans le cas où un modèle n'a pas été acquis depuis plus d'une semaine en raison d'une forte demande de stimulation du % et encourager l'activité intrinsèque :
- prolonge temporairement le délai AV
- désactive temporairement l'hystérésis négative
- en mode VVI, diminue temporairement le taux de base
Le taux et l'hystérésis du délai AV utilisés pour acquérir le signal de référence sont programmables.
Si l'amplitude du signal de champ lointain est <1 mV, il ne doit pas être utilisé dans la mise à jour, un dialogue d'avertissement apparaîtra suggérant d'essayer l'autre configuration (conseil RV - can).
Identification du début de la tachycardie
Le critère d'apparition soudaine est actuellement le même pour les défibrillateurs à chambre unique et à double chambre, basé uniquement sur la fréquence ventriculaire et les intervalles moyens. Dans le bras A = V, l'apparition soudaine ne discrimine que la tachycardie sinusale et est systématiquement confondue avec les tachycardies auriculaires.
Ce nouvel algorithme applique simultanément les intervalles auriculaires et ventriculaires pour identifier la chambre responsable de l'arythmie, ce qui permet d'affiner la discrimination entre SVT et VT et, en particulier, la discrimination des rythmes suivants :
- Tachycardie auriculaire avec conduction 1:1 ;
- Fibrillation auriculaire ;
- Flutter auriculaire
La discrimination par chambre initiale est disponible dans les dernières générations de défibrillateurs Abbott™ à double et triple chambre, dans le bras de taux V = A.
Fonctionnement de l'algorithme
Afin d'identifier la source de l'arythmie et de détecter une augmentation significative de la fréquence cardiaque, l'algorithme analyse simultanément les canaux auriculaires et ventriculaires. L'arythmie est classée comme SVT ou VT en fonction 1) de la chambre où elle apparaît en premier et 2) de la vitesse à laquelle la fréquence cardiaque augmente. Une accélération progressive de la fréquence cardiaque est classée comme TSV. Si l'accélération est soudaine et commence dans l'oreillette, il s'agit d'une TVS. Si l'accélération est soudaine et commence dans le ventricule, il s'agit d'une TV.
Analyse du rythme auriculaire et ventriculaire pour détecter une apparition soudaine dans les deux cavités :
- Augmentation du taux : diminution de la durée instantanée du cycle > 40 ms ;
- 5 cycles précédents avec une différence de longueur de cycle > 20% ;
- 5 cycles suivants avec une différence de longueur de cycle > 10% ;
Si l'apparition soudaine de l'oreillette précède l'apparition soudaine du ventricule de >8 ms → TVS
