Limite supérieure de vulnérabilité
Selon l'amplitude et le timing du choc délivré, l'effet peut être opposé : un choc de forte amplitude (30 à 40 joules) délivré en période neutre (synchronisé avec l'onde R) est susceptible de réduire une arythmie ventriculaire, alors qu'un choc de faible amplitude (de l'ordre d'un joule) délivré en période ventriculaire vulnérable (pic de l'onde T) peut induire une arythmie ventriculaire polymorphe. Il existe une relation linéaire entre ces 2 effets opposés, hypothèse qui a été validée dans divers modèles animaux et études humaines. En effet, il existe une valeur directement liée au “seuil de défibrillation” au-delà duquel un choc n'induit pas d'arythmie. Il est donc possible d'évaluer indirectement le seuil de défibrillation en mesurant la valeur supérieure de vulnérabilité, qui est la plus petite valeur d'énergie délivrée pendant la période de vulnérabilité qui n'induit pas d'arythmie.
La valeur de vulnérabilité supérieure dans la pratique clinique
Première étape : déterminer le couplage des chocs électriques : une salve de stimulation rapide (entre 120 et 150 battements/minute) est délivrée, avec mesure sur un électrocardiogramme multidirectionnel du délai entre l'artefact de stimulation et le pic de l'onde T (période vulnérable).
Deuxième étape : détermination de la valeur supérieure de vulnérabilité : 3 à 4 chocs de forte amplitude sont délivrés avec des couplages différents (variations de 20 ms autour du pic de l'onde T) ; si aucune arythmie ventriculaire n'est induite, l'amplitude délivrée est progressivement réduite (3 à 4 chocs de couplage variable pour chaque amplitude) jusqu'à ce qu'une arythmie ventriculaire soit induite. La dernière valeur sans induction correspond à la limite supérieure de la vulnérabilité. Cette valeur probabiliste est étroitement liée au seuil de défibrillation. En d'autres termes, si un choc de 20 joules délivré en période vulnérable n'induit pas d'arythmie, il est probable qu'un choc de même amplitude (20 joules) délivré en période neutre réduise la fibrillation ventriculaire.
Détermination d'une marge de sécurité : il est possible de délivrer 3 à 4 chocs avec différents couplages à une amplitude donnée (par exemple 20 joules), et si aucune arythmie n'est induite, cette valeur est supérieure à la limite supérieure de vulnérabilité, ce qui suggère une marge suffisante en termes de défibrillation pour les capacités maximales de l'appareil.
Avantages et limites
Comme expliqué ci-dessus, le principal avantage de ce type de procédure est de confirmer l'existence d'une marge de sécurité sans induire d'arythmie ventriculaire, limitant ainsi les risques associés à l'arrêt cardiaque (FV non réductible, ischémie cérébrale et myocardique, dissociation électromécanique) observés lors d'une procédure traditionnelle d'évaluation du seuil de défibrillation qui débute par l'induction d'une FV. De plus, la reproductibilité de l'évaluation de la limite supérieure de vulnérabilité semble plus élevée que celle de l'évaluation du seuil de défibrillation.
Il existe cependant certaines limites. La valeur supérieure de vulnérabilité ne fournit qu'une évaluation indirecte du seuil de défibrillation et ne renseigne pas sur la qualité de la détection de la FV si aucune arythmie n'est induite. Ce test n'est donc recommandé que si la détection en rythme sinusal est correcte (onde R > 5 mV). De plus, la “fenêtre” de vulnérabilité est étroite, et délivrer un seul choc sans modifier le couplage peut conduire à une surestimation de la limite supérieure de vulnérabilité si le choc n'a pas été délivré dans la période la plus vulnérable. Il est donc nécessaire de délivrer 3 à 4 chocs pour chaque amplitude, en faisant varier le couplage par pas de 20 ms. Cette procédure réduit les risques liés à l'induction d'une FV, mais ne réduit pas les risques liés aux chocs, 3 à 4 chocs étant le minimum requis.
