Stimulation ventriculaire gauche
Généralités
Informations générales
Configuration de la stimulation
La polarité de stimulation peut être programmée dans le ventricule gauche à l'aide de différentes sélections selon que le dispositif prend en charge une sonde de stimulation LV quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes). .
Ces différentes options permettent de sélectionner une polarité de stimulation qui assure le contrôle du seuil tout en limitant l'énergie utilisée afin d'augmenter la longévité du dispositif et de sélectionner une polarité de stimulation qui évite la stimulation du nerf phrénique.
Conducteur unipolaire
L'électrode unique d'une sonde unipolaire est appelée l'électrode distale du ventricule gauche. Si une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implantée, une seule option de programmation est disponible sur les défibrillateurs de nouvelle génération : LV Distal/RV Tip. La sonde ne peut pas être intégrée au circuit de stimulation. Dans un stimulateur triple chambre, la stimulation entre l'électrode et l'appareil est possible, l'électrode distale de la sonde étant l'électrode active et l'appareil étant l'électrode neutre.
Bipolar lead
Les deux électrodes sont appelées LV distale et LV anodique. Distal LV/Spire RV, Anode LV/Spire RV, Distal LV/Anode LV, et Anode LV/Distal LV. Les seuils sont souvent plus élevés pour la configuration Anode LV/Conduite RV, et l'électrode distale (cathode) est généralement utilisée comme électrode active, la conduite RV ou l'anneau LV (anode) étant utilisés comme électrode neutre.
Sondes quadripolaires
Les quatre électrodes sont appelées VG1, VG2, VG3 et VG4, VG1 étant l'électrode la plus distale. Seize configurations différentes sont disponibles.
- Le test automatique VectorExpress VG : informations générales
Ce test, disponible sur les appareils compatibles avec une sonde quadripolaire, facilite le choix de la configuration en vérifiant automatiquement les impédances et les seuils de stimulation du ventricule gauche pour les différentes polarités de stimulation sélectionnées. Les résultats comprennent le seuil de stimulation, l'impact relatif des résultats sur la longévité du dispositif et l'impédance des sondes pour chaque polarité de stimulation testée. Les résultats du test du seuil de stimulation du nerf phrénique peuvent également être inclus.
Les résultats du test peuvent être utilisés pour déterminer la polarité de stimulation VG appropriée. Ils peuvent également être utilisés pour déterminer l'amplitude et la durée des impulsions afin d'assurer le contrôle du seuil, de réduire la consommation d'énergie et d'optimiser ainsi la longévité de l'appareil.
- Le test automatique VectorExpress VG : détails pratiques
Le test automatique VectorExpress VG effectue une recherche de seuil de stimulation pour déterminer le seuil d'amplitude de stimulation LV à la durée d'impulsion sélectionnée pour chaque polarité de stimulation LV sélectionnée.
Le test fait varier l'amplitude des stimulations de test pour trouver l'amplitude la plus faible qui excite le myocarde ventriculaire gauche. Le dispositif évalue le contrôle du seuil en observant la chronologie des événements RV détectés à la suite d'un événement LV stimulé afin de déterminer si le contrôle du seuil est atteint avec les amplitudes de test.
Si le ventricule gauche répond à un stimulus de stimulation test, le résultat est “Entraîné”. Si aucune réponse n'est détectée, le résultat est “Désentraîné”.”
Si les résultats ne sont pas concluants ou si trop d'événements intrinsèques se produisent, le test VectorExpress s'arrête sur la polarité de stimulation LV en cours et passe au suivant.
Une recherche de seuil de stimulation est effectuée pour chaque polarité de stimulation LV sélectionnée à une amplitude de test initiale de 2,5 V. Le processus de recherche varie ensuite selon que cette amplitude de test de 2,5 V est supérieure ou inférieure au seuil de stimulation.
Si l'amplitude de test de 2,5 V est supérieure au seuil de stimulation, l'appareil l'abaisse par incréments de 0,25 V jusqu'à ce qu'elle soit considérée comme inférieure au seuil ou que l'amplitude de test minimale de 0,25 V soit atteinte.
Si l'amplitude de test de 2,5 V est inférieure au seuil de stimulation, elle est augmentée à 6,0 V. Si l'amplitude de test de 6,0 V est inférieure au seuil de stimulation, le test indique que le seuil est supérieur à 6,0 V pour la polarité de stimulation VG. Dans le cas contraire, le dispositif diminue l'amplitude de test par incréments de 0,5 V jusqu'à ce qu'une amplitude de test soit considérée comme étant inférieure au seuil ou atteigne 3 V.
La dernière amplitude de test au-dessus du seuil correspond au seuil de stimulation VG pour cette polarité de stimulation.
Le test des 16 vecteurs dure 2 à 3 minutes. Il est possible d'exclure les polarités de stimulation qui ont provoqué une stimulation du nerf phrénique.
Amplitude de stimulation du ventricule gauche
L'objectif principal du réglage du dispositif est de permettre une stimulation biventriculaire permanente. Le réglage de l'amplitude de stimulation devrait optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droite. Une étude a trouvé des valeurs de seuil deux fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n'est pas toujours nécessaire de maintenir une marge correspondant à deux fois le seuil, car cela peut conduire à une usure prématurée si le seuil dépasse 2 volts. Chez certains patients, il est nécessaire d'ajuster l'amplitude de stimulation et la durée d'impulsion au plus près afin d'obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique.
L'amplitude de stimulation influence également la probabilité de capture anodique. La cathode située à l'extrémité de la sonde ventriculaire gauche est généralement plus petite que l'anode. La taille réduite de la cathode explique la densité de courant élevée. De fortes amplitudes de stimulation peuvent entraîner une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu à proximité de l'anode.
Dans un stimulateur triple chambre, l'anneau du ventricule droit est souvent utilisé comme anode pour la stimulation du ventricule gauche. Une stimulation à forte amplitude peut entraîner une capture anodique du ventricule droit, ce qui se traduit par une stimulation à trois points : cathode du ventricule gauche et du ventricule droit + anode du ventricule droit. L'aspect électrocardiographique est souvent légèrement différent de l'aspect biventriculaire traditionnel. Un électrocardiogramme à 12 dérivations, plutôt qu'une seule dérivation du programmateur, est généralement nécessaire pour établir le diagnostic.
Cependant, la capture anodique peut altérer de manière significative l'analyse des tracés lors du test du seuil ventriculaire gauche.
L'effet hémodynamique de ce type de stimulation, qui consiste à augmenter le nombre de sites de stimulation, pourrait être bénéfique. L'impact clinique reste à démontrer. Cette capture anodique nécessite généralement de fortes amplitudes de stimulation, ce qui a un effet négatif sur la durée de vie du dispositif.
