Medtronic - Discrimination
Généralités
Introduction
Lors de la programmation d'un DAI, il convient d'accorder une attention particulière au risque de thérapies inappropriées. Les DAI modernes offrent plusieurs critères avancés qui, seuls ou combinés, permettent de distinguer la TV de la TSV. Le critère de la "fréquence cardiaque" ne peut pas être utilisé seul en toute sécurité, car sa spécificité pour le diagnostic des tachyarythmies ventriculaires n'est que de 60%, alors que sa sensibilité peut être facilement augmentée jusqu'à 100%. En outre, plus la zone de tachycardie programmée est basse, plus sa spécificité est faible. En l'absence d'autres critères de discrimination, le traitement sera administré quelle que soit l'origine de la tachycardie. La zone FV est typiquement réservée aux taux très élevés et laissée sans autres critères intermédiaires, qui sont utilisés uniquement dans la zone VT pour les patients susceptibles de développer des taux ventriculaires très rapides pendant la SVT. Ces critères doivent être désactivés chez les patients présentant un bloc AV complet fixe.
Discrimination en chambre unique
Les critères discriminants offerts par le DAI à chambre unique comprennent l'apparition soudaine, la stabilité de la durée du cycle de la tachycardie et la morphologie de l'EGM ventriculaire.
Le critère de " l'apparition soudaine " empêche les thérapies pour les tachycardies d'apparition graduelle et est généralement utilisé pour prévenir les thérapies inappropriées pour la tachycardie sinusale. Le critère de " stabilité " limite l'administration du traitement pour les tachyarythmies irrégulières dans la zone de TV et est souvent utilisé pour prévenir un traitement inapproprié de la fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire rapide, qui est généralement irrégulière, alors qu'elle est généralement régulière pendant la TV. La "morphologie" est un critère d'appariement qui compare l'EGM pendant la tachycardie à celle enregistrée précédemment pendant le rythme intrinsèque. Il est basé sur le principe que l'EGM ventriculaire devrait être identique pendant une TVS à déroulement rapide et pendant un rythme sinusal. Il compare dynamiquement les EGM ventriculaires enregistrés pendant tous les épisodes de tachycardie dans la zone de TV avec un modèle précédemment enregistré. Si les deux EGM sont classées comme similaires, l'arythmie est diagnostiquée comme "supraventriculaire".
Début
Fonctionnement : comparaison de la moyenne des 4 intervalles les plus récents avec la moyenne des 4 intervalles précédents. Tant que l'apparition est classée comme progressive, la détection est reportée et l'événement est marqué comme VS.
Moniteur d'apparition : le dispositif effectue tous les calculs associés à l'apparition, mais ne retarde pas la détection.
Note : le critère d'apparition s'applique à la TV et à la FVT via la TV pendant la détection initiale UNIQUEMENT, et NON lors des redétections.
Lors de l'apparition dans la zone VT, l'appareil mesure chaque intervalle. Si le début est détecté comme progressif, a) les intervalles sont classés comme VS, b) une mention "début progressif" apparaît, et c) la détection est suspendue.
Stabilité
Détails du fonctionnement : La stabilité intervient lorsque le nombre d'événements VT atteint 3 ; un intervalle est considéré comme instable si sa longueur varie par rapport aux 3 intervalles précédents d'une différence supérieure à l'intervalle de stabilité programmé. Si le dispositif détecte un intervalle instable, le SVT est détecté et le compteur d'événements VT est remis à 0.
Remarque : le critère de stabilité s'applique au VT et au FVT via le VT lors de la détection initiale et de la redétection.
Lorsque le compteur d'événements VT atteint 3, le critère de stabilité est rempli.
Si l'événement est classé comme instable, a) il est marqué comme un événement normal détecté (VS), b) le compteur d'événements VT est remis à 0 et commence à "recompter", et c) une mention "Stabilité" apparaît.
Ondelette
Fonctionnement : compare les 8 QRS précédant la détection d'une tachycardie avec un modèle mémorisé (morphologie de référence).
Si ≥6 des 8 derniers QRS ne correspondent pas au modèle enregistré, une TV est détectée ; si ≥3 des 8 derniers QRS correspondent au modèle enregistré, le compteur d'événements de TV est remis à 0 et le traitement est suspendu.
Paramètres programmables : On, Off, Monitor
Seuil de correspondance : 40, 43, ..., 70, ..., 97%
Échantillonnage automatique : activé (échantillonnage toutes les 17 minutes), désactivé
Règles d'ondelettes :
- Modèle d'échantillonnage et de conditions
Le modèle peut être échantillonné automatiquement :
- Échantillonnage de 6 complexes de rythme sinusal normaux et création d'un modèle basé sur leur moyenne. Le modèle automatique est validé par une comparaison des 6 formes d'onde entre elles (au moins 4 sur 6 doivent correspondre).
- Confirmation du modèle : une forme d'onde est échantillonnée toutes les 10 s et comparée au modèle stocké pendant 700 s. Si ≥70 des 100 formes d'onde correspondent au modèle, celui-ci est confirmé.
- Vérification régulière de la qualité du modèle : échantillonne une forme d'onde toutes les 17 minutes (~1000 s) et la compare au modèle stocké.
- Déclenchement de l'échantillonnage par ondelettes
L'ondelette commence à échantillonner si :
- Le nombre d'événements VT = 2
- Le nombre d'événements VF = 3
L'ondelette commence sa comparaison avec le modèle stocké deux événements plus tard.
- Interruption des ondelettes
Détection des épisodes :
- ≥6 des 8 dernières formes d'onde ne correspondent pas au modèle enregistré
- Délai d'attente pour le taux élevé
Fin de l'épisode : fréquence > intervalle VT
L'ondelette ne s'applique que lorsque l'intervalle V-V médian est ≥SVT limite. L'ondelette utilise la source EGM 2 : HVA à HVB (bobine Can à RV). Si l'amplitude crête à crête imprimée de l'onde R est 6 mV, il faut envisager d'augmenter la gamme EGM 2.
Discrimination en chambre double/triple
Détails de fonctionnement :
Examen PERMANENT et SIMULTANEUX de 6 critères. Lorsque le nombre d'intervalles (NID) pour détecter une TV ou une FV est atteint, les règles de diagnostic suivantes sont appliquées.
La logique PR ne fonctionne qu'en cas de détection initiale et non en cas de redétection.
La logique PR ne fonctionne que pour les taux inférieurs à la limite SVT programmée.
Modèle
Détails de fonctionnement : PR Logic :
- Analyse en temps réel des battements de cœur
- Recherche la position et la séquence des vagues P parmi 3 vagues R consécutives
- Attribue un code à chaque séquence observée
- Compare les codes avec 19 modèles différents préenregistrés pour identifier une TVS potentielle.
Détection AF
Objectif : identifier la fibrillation auriculaire ou la tachycardie à double chambre.
Algorithme :
- ≥2 signaux auriculaires dans 1 intervalle RR => Compteur +1
- Pas de signal auriculaire dans un intervalle RR => Compteur -1
- 1 signal auriculaire dans 1 intervalle RR => Compteur -1 si RR stable
=> Compteur +0 si RR instable
Le critère AF est initialement satisfait lorsque le compteur AF est ≥6. Si le critère AF est satisfait, la thérapie n'est pas délivrée tant que le compteur reste ≥5. Le compteur AF est limité à une valeur maximale de 10.
L'analyse du compteur de preuves de FA détermine qu'une tachyarythmie auriculaire est présente si le compteur atteint un seuil prédéfini. Satisfait d'abord à 6, reste satisfait à ≥5, max 10, min 0.
Détection des ondes R en champ lointain
Détails de fonctionnement : PR Logic identifie une onde R en champ lointain (FFRW) s'il détecte simultanément :
- Séquences successives d'intervalles AA "courts-longs" avec des différences de ≥30 ms
- A <60 ms Intervalle AV OU <160 ms Intervalle VA
Pour qu'un rythme soit reconnu comme ST avec FFRW, il doit être présent :
- dans 10 des 12 derniers intervalles dans les dispositifs Gem DR
- À partir du modèle Gem III DR et des modèles suivants, il a été réduit à 4 des 12 derniers intervalles.
Dissociation AV
Détails du fonctionnement : La dissociation AV est confirmée si l'un des éléments suivants est présent dans ≥4 des 8 derniers intervalles V-V :
- Pas d'atrium
Régularité ventriculaire
Objectif : Identification de la fibrillation auriculaire.
FA conduite => rythme ventriculaire irrégulier
Tachycardie ventriculaire => Rythme régulier
Détails de fonctionnement :
Calcule la proportion des 2 intervalles les plus fréquents parmi les 18 derniers intervalles V-V.
- Régularité >75% = rythme régulier
- Régularité ≤50% = rythme irrégulier
Note : Seuls les intervalles d'une durée ≥240 ms sont utilisés dans cette analyse.
Interaction d'algorithmes à double chambre pour une première détection dans la zone VT
Interaction d'algorithmes à chambre unique pour une première détection dans la zone VT
Discrimination smart-shock
Smart-Shock a été implémenté dans les appareils de dernière génération et comprend les algorithmes suivants : discrimination de l'onde T, discrimination du bruit de la sonde RV, LIA combiné PR Logic + ondelette et discrimination +.
Combinaison de la logique PR et de l'ondelette
Objectif : combine la morphologie et la reconnaissance des schémas A-V pour mieux discriminer toutes les TVS dans les appareils à double et triple chambres.
Confirmation +
Cet algorithme :
- Confirme que le rythme cardiaque reste rapide immédiatement après l'administration d'ATP ou avant un premier choc.
- Détourne une thérapie non engagée avant la fin de la charge du condensateur si la tachycardie ne se termine spontanément que pour le premier choc.
