Seuil de défibrillation et limite supérieure de vulnérabilité

• L’épisode d’arythmie présentée par ce patient est extrêmement préoccupant dans la mesure où il a été réduit uniquement par le cinquième choc à pleine puissance, l’avant-dernière thérapie disponible ; en effet, le nombre maximal de chocs pour un même épisode est limité à 6 dans les défibrillateurs MedtronicTM ; la probabilité de succès d’un choc après 6 tentatives maximales infructueuses est limitée ; à l’opposé, il est préférable de limiter le nombre de chocs si les thérapies sont inappropriées.
• Ce tracé illustre une des principales problématiques rencontrées chez les patients implantés d’un défibrillateur : les patients présentant un seuil de défibrillation élevé sont aussi ceux chez qui un choc électrique approprié ou inapproprié a le plus de risque d’induire une arythmie ventriculaire polymorphe compromettant la survie du patient (avec un risque important que les chocs électriques soient ensuite inefficaces …)
• Il existe une relation directe entre la quantité d’énergie nécessaire pour induire une fibrillation ventriculaire et l’énergie nécessaire pour la réduire (concept de limite supérieure de vulnérabilité) ; chez ce patient, le premier choc dégrade une arythmie monomorphe et organisée en une arythmie polymorphe et chaotique ce qui suggère l’existence d’une limite supérieure de vulnérabilité élevée ; le choc n’a pas permis de capturer une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, a au contraire créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée ; il n’est donc pas surprenant que la même quantité de voltage délivrée ensuite ne permette pas de réduire l’épisode de FV induite au premier choc et que plusieurs chocs soient nécessaires (seuil de défibrillation élevé).
• Ce tracé permet donc d’insister sur 2 éléments importants : 1) un choc électrique permet le plus souvent de réduire les épisodes d’arythmie ventriculaire et constitue le traitement de base du défibrillateur ; cependant, un choc électrique peut parfois être pro-arythmogène et, comme chez ce patient, transformer une TV organisée en une FV potentiellement létale ; 2) le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe ; ici, plusieurs chocs à énergie maximale sont inefficaces alors que le cinquième choc de même amplitude permet de rétablir une situation très préoccupante.
• Chez ce patient, la sécurité est compromise ce qui impose une révision du système ; un coïl positionné dans le sinus coronaire a été rajouté ; en effet, un choc délivré entre deux électrodes au contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances d’être efficace en étendant le champ électrique induit sur un plus large volume.

Quelle est la thérapie délivrée par le dispositif ?

• L’épisode est détecté en zone de FV ; quand le compteur initial de FV est rempli, un burst pendant la charge est délivré.

Que signifie l’inscription abandon ?

• La charge des condensateurs a débuté dès que le compteur de FV a été rempli ; le burst a été efficace avec réduction de l’arythmie ; après 4 cycles ventriculaires consécutifs stimulés, le critère de confirmation de poursuite de l’arythmie n’est pas vérifié (critère de 2/5 cycles rapides) et la charge est interrompue (abandon de la thérapie).

Messages à retenir