Chapitre 4 · Discrimination · Cas 14

Discrimination double chambre et effort chez un patient jeune

Patient et épisode

Patient

Patient de 31 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre (Amplia Quad CRTD) dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée.

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

Fréquence / graphe des intervalles

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 2 — Discrimination double chambre et effort chez un patient jeune

Électrogramme Medtronic DAI, segment 2 sur 2 — Discrimination double chambre et effort chez un patient jeune

EGM

Depuis l’interrogation

Électrogramme Medtronic DAI, segment 1 sur 1 — Discrimination double chambre et effort chez un patient jeune

Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur pour cet épisode ? Cet épisode a été classé TSV-Tach Sinus par le dispositif (branche tachycardie sinusale du PR Logic).
Combien de zones de détection sont programmées ? Trois zones de détection ont été programmées avec une zone de TV de 340 à 330 ms.
Quel diagnostic vous suggère le graphe ? Le graphe montre une tachycardie en 1/1 avec accélération progressive puis décélération évocatrice d’une tachycardie sinusale.
Combien de paramètres de discrimination sont programmés ? Les paramètres de discrimination (PR Logic et MorphoLog) sont programmés avec une limite V.TSV à 260 ms ; le critère autres TSV 1 :1 est sur Arrêt.
Quel est votre diagnostic ? Le diagnostic de tachycardie sinusale parait probable avec une succession de cycles AS-VS puis AS-TS.
Quel est le diagnostic porté par le dispositif ? Comme indiqué sur le tracé, le dispositif porte le diagnostic de tachycardie sinusale (TS).
Quels sont les résultats du MorphoLog ? Le MorphoLog est en faveur du diagnostic de TSV avec tous les complexes QRS analysés jugés similaires ; le MorphoLog n’a pas été utilisé parce que suspendu par d’autres critères (PR Logic).

Les points à retenir

Ce patient jeune avait présenté des épisodes de TV symptomatiques ayant nécessité une programmation avec une zone de TV débutant à 340 ms majorant le risque de chevauchement avec les fréquences sinusales observées lors d’un effort.
Cet épisode présente les caractéristiques d’une tachycardie sinusale (rapport 1/1 entre oreillettes et ventricules, accélération et décélération progressives) bien diagnostiquée par le PR Logic.
Quand l’option Tach sinus est programmée sur Marche, il existe différentes étapes pour parvenir au diagnostic de tachycardie sinusale.
La première étape consiste à démontrer qu’il existe bien un rapport 1/1 entre oreillettes et ventricules (vérification de l’absence d’une écoute croisée).
La seconde étape consiste à déterminer si les intervalles RR sont compatibles avec une tachycardie sinusale ; pour chaque intervalle ventriculaire, le dispositif détermine une gamme adaptative d’intervalles RR attendus (basée sur une valeur moyenne des intervalles RR précédents) ; chaque intervalle RR est donc défini comme attendu (dans la gamme attendue pour une tachycardie sinusale) ou inattendu (en dehors de la gamme attendue pour une tachycardie sinusale).
La troisième étape consiste à déterminer si les intervalles PR sont compatibles avec une tachycardie sinusale ; pour chaque intervalle, le dispositif détermine une gamme adaptative d’intervalles PR attendus (basée sur une valeur moyenne des intervalles PR précédents) ; chaque intervalle PR est donc défini comme attendu (dans la gamme attendue pour une tachycardie sinusale) ou inattendu (en dehors de la gamme attendue pour une tachycardie sinusale).
Lors de la quatrième étape, le dispositif établit un compteur de tachycardie sinusale en fonction de l’analyse des intervalles RR et des intervalles PR successifs.
Lors d’une tachycardie 1/1, si le PR Logic conclut tachycardie sinusale, le MorphoLog n’est pas intégré dans la discrimination et ne peut donc pas modifier le diagnostic ; en revanche, si le PR Logic conclut TV avec conduction rétrograde, le MorphoLog est intégré dans la discrimination ; si la morphologie des complexes ventriculaires en tachycardie est considérée comme différente par rapport à la référence, le dispositif confirme le diagnostic de TV ; en revanche, si la morphologie est considérée comme similaire, le dispositif corrige le diagnostic et conclut tachycardie supra-ventriculaire.

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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