Chapitre 1 · Stimulation VG et seuil · Cas 1

Lire un rapport de suivi LATITUDE complet de CRT-D

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 avec sonde VG quadripolaire (VG stimulé en LVTip1>>LVRing2), 9 mois après l’implantation ; DDD 60-130 bpm, stimulation BiV, décalage VG −20 ms, sortie VG en Auto (PaceSafe VG)
  • Transmission LATITUDE à distance et son rapport complet (28 pages : Quick Notes, EGM de présentation, suivi, insuffisance cardiaque, arythmies atriales, journal, réglages) ; dernière interrogation en consultation le lendemain de l’implantation. Que montre une lecture pas à pas ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Lire un rapport de suivi LATITUDE complet de CRT-D
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Lire un rapport de suivi LATITUDE complet de CRT-D
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Lire un rapport de suivi LATITUDE complet de CRT-D
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Lire un rapport de suivi LATITUDE complet de CRT-D
  1. My Alerts : aucune alerte dans cette transmission à distance. Les événements listés juste dessous (RV Auto, RA Auto) sont des tests automatiques de seuil, pas des arythmies
  2. Pile OK : environ 10,5 ans avant l’explantation ; temps de charge de 10,1 s au dernier reformage des condensateurs, 3 mois et demi plus tôt
  3. Tableau des sondes : valeurs à l’implantation, au dernier contrôle en consultation (le lendemain) et à la dernière mesure quotidienne (la veille de la transmission). OD 3,9 mV, 547 Ω, 0,6 V ; VD 392 Ω, 1,3 V (onde R N/R : le VD est stimulé) ; choc 70 Ω : toutes proches de leurs valeurs d’implantation
  4. VG (LVTip1>>LVRing2) : 817 Ω et un seuil de 1,7 V @ 0,4 ms, contre 1,2 V à l’implantation et 1,3 V le lendemain : la valeur qui a le plus monté. PaceSafe VG règle la sortie VG à 2,7 V (1,7 V + la marge de sécurité de 1,0 V). Le rapport appelle cette sortie LVa : LVa et LVb sont les deux sorties de stimulation VG de la stimulation MultiSite, mais le plus souvent un seul vecteur de stimulation VG est utilisé, donc LVa = le VG
  5. Compteurs Brady/CRT depuis la remise à zéro du lendemain de l’implantation : stimulation OD 67 %, VD 99 %, VG 99 % (LVb 0 %) = stimulation BiV au-dessus de l’objectif de 98 %. Juste dessous, TA/FA < 1 % du temps
  6. Compteurs ventriculaires depuis la même remise à zéro : un seul épisode, non soutenu (NonsustainedV, avec un triangle d’avertissement ; le journal donne 192 bpm pendant 16 s, 8 semaines après l’implantation), et aucune thérapie : 0 ATP, 0 choc
  7. Seuil VG automatique sur 6 mois de tendances (une valeur par jour) : 1,1-1,5 V les premières semaines, 1,2-1,9 V les 3 derniers mois, 1,7 V le dernier jour, avec une impédance VG stable au-dessus (780-1010 Ω) : une montée lente, pas un saut ; la sortie VG la suit
  8. EGM de présentation de la transmission : AP 1000 = stimulation atriale à la fréquence de base (60 bpm), puis LVP et RVP à 20 ms d’intervalle (LVP 980 = 1000 − 20 : décalage VG −20 ms, l’intervalle VG compté depuis la stimulation VD précédente) ; le même complexe stimulé à chaque cycle

Points à retenir

  • Lire chaque rapport de CRT dans le même ordre : alertes, pile, sondes, % de stimulation BiV (objectif 98 % ou plus), arythmies et thérapies, tendances, puis EGM de présentation. « Aucune alerte » n’est que la première étape
  • Comparer chaque valeur de sonde à sa valeur d’implantation et à sa tendance. Ici le seuil VG a monté lentement sur des mois (1,2 → 1,7 V @ 0,4 ms), avec une impédance stable : une valeur à suivre à chaque contrôle. PaceSafe VG relève la sortie VG en conséquence
  • Lire les arythmies avec les thérapies : une TVNS courte (192 bpm, 16 s), aucun ATP et aucun choc depuis l’implantation, environ 700 ESV par jour et un seul épisode atrial de 5 s
  • Les tendances d’insuffisance cardiaque font partie de la même lecture : ici l’impédance thoracique a baissé d’environ 46 à 42-44 Ω pendant quelques semaines, 2 à 3 mois avant la transmission, puis est revenue, avec une fréquence respiratoire stable et 1 à 3 h d’activité par jour

Résumé

  • Un rapport LATITUDE complet lu pas à pas : aucune alerte, 99 % de stimulation BiV, aucune thérapie, mais un seuil VG qui a monté lentement depuis l’implantation (1,2 → 1,7 V), avec une impédance stable

Message clinique

« Aucune alerte » ne veut pas dire « rien à voir » : comparer chaque valeur de sonde à sa valeur d’implantation et à sa tendance. Ici, le seuil VG a monté lentement, sur des mois, sans déclencher d’alerte

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.