Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 6

Un épisode de TRE mémorisé à 130 min-1

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 implantée environ 6 ans plus tôt ; rythme sinusal, stimulation BiV, le VG stimulé 20 ms avant le VD ; fréquence maximale de suivi (FMS) 130 bpm : intervalle V-V stimulé à la FMS 460 ms
  • Rapport LATITUDE Event Detail d’un événement mémorisé comme TRE (PMT-212)

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/2 — Un épisode de TRE mémorisé à 130 min-1
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/2 — Un épisode de TRE mémorisé à 130 min-1
  1. Rapport Event Detail : événement PMT-212, mémorisé comme TRE (PMT), avec des fréquences atriale et ventriculaire moyennes de 130 bpm, exactement la FMS
  2. Début (voies : atriale, VD et EGM de choc ; pas d’EGM VG dans cet épisode). Tachycardie sinusale, AS 413-440 ms (136-145 bpm), au-dessus de la FMS : aucune stimulation ne peut venir moins de 460 ms après le dernier cycle ventriculaire, chaque événement atrial conduit donc avant, 130-145 ms après l’AS (RVS 438, puis LVS 48 ms plus tard) : pas de stimulation BiV
  3. AS 475 (126 bpm) : la fréquence sinusale repasse sous la FMS et les ventricules sont de nouveau stimulés, à l’intervalle de la FMS (RVP-MT 460). Mais la stimulation VG, prévue 20 ms plus tôt, tomberait 392 ms seulement après la dernière détection VG (LVS 48) : dans la période de protection VG (nominale 400 ms), elle est donc supprimée (Inh-LVP) : cycle stimulé en VD seul
  4. Fréquence sinusale d’environ 130 bpm (AS 450-463 ms) : chaque événement atrial est suivi et les deux ventricules sont stimulés à l’intervalle de la FMS (LVP-MT 440, RVP-MT 460 : le VG 20 ms avant le VD), avec un délai stable de l’AS à la stimulation (environ 120-135 ms) : stimulation BiV à 130 bpm
  5. PMT-B sous la 16e stimulation ventriculaire consécutive à la FMS (cycles VD seul compris) : 16 stimulations à la FMS après des événements atriaux détectés avec un intervalle V-A stable (à 32 ms près) signent une TRE pour le dispositif. Il mémorise l’événement et allonge la PRAPV à 500 ms sur un cycle
  6. L’événement atrial suivant tombe dans cette PRAPV longue ((AS) 463) et n’est pas suivi. Un cycle ventriculaire est ensuite détecté, VG en premier (LVS 370, RVS 400 ms après la dernière stimulation), 35 à 60 ms seulement après cet événement atrial : pas de stimulation BiV sur ce cycle. Les événements atriaux suivants sont de nouveau suivis (LVP 448, RVP 468, puis VP-MT) : la fréquence sinusale n’a pas changé
  7. Plus loin dans l’épisode (après un autre cycle détecté, LVS 380, RVS 405), la fréquence sinusale dépasse peu à peu 130 bpm (AS 445-455 ms) : pour garder l’intervalle V-V à 460 ms, le dispositif allonge cycle après cycle le délai entre l’AS et la stimulation, d’environ 60 à 145 ms
  8. Jusqu’à ce que la conduction propre du patient arrive la première : AS 445 → RVS 435, LVS 18, environ 130 ms après l’AS : la stimulation BiV est de nouveau perdue, et encore à la fin du tracé (RVS 425). La « TRE » est une tachycardie sinusale à la FMS, et chaque passage au-dessus de 130 bpm coûte la resynchronisation

Points à retenir

  • L’algorithme anti-TRE de Boston (PMT Termination) recherche 16 cycles stimulés consécutifs à la FMS, chacun suivant un événement atrial qui survient à intervalle stable après la stimulation précédente ; il allonge alors la PRAPV à 500 ms sur un cycle. Il ne vérifie pas qu’il s’agit d’une vraie TRE : une tachycardie sinusale à la FMS est souvent mémorisée comme « TRE », fréquence atriale = fréquence ventriculaire = FMS
  • Chaque intervention laisse un événement atrial non suivi : un cycle sans stimulation BiV tous les 16 cycles, tant que la fréquence sinusale reste à la FMS
  • Au-dessus de la FMS, le dispositif retarde chaque stimulation pour ne pas dépasser la FMS ; avec une bonne conduction AV, le cycle propre du patient arrive vite le premier et la stimulation BiV est perdue, sans pause ni alerte
  • Lire les épisodes de TRE mémorisés : ils montrent ce que devient la resynchronisation aux fréquences sinusales les plus hautes du patient. Ici la fréquence sinusale dépasse une FMS de 130 bpm : une FMS plus haute (zones de TV gardées au-dessus) maintiendrait la stimulation BiV à ces fréquences et éviterait les fausses interventions anti-TRE
Comment une fréquence sinusale au-dessus de la FMS fait perdre la resynchronisation : sous la FMS, chaque événement atrial est suivi et stimulé ; au-dessus, la stimulation doit attendre et le cycle conduit arrive le premier : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment une fréquence sinusale au-dessus de la FMS fait perdre la resynchronisation : sous la FMS, chaque événement atrial est suivi et stimulé ; au-dessus, la stimulation doit attendre et le cycle conduit arrive le premier : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.

Résumé

  • Une « TRE » mémorisée à 130 bpm est en fait une tachycardie sinusale à la FMS. Au-dessus de la FMS, les événements atriaux conduisent et la stimulation BiV est perdue, et chaque intervention anti-TRE coûte un cycle de plus

Message clinique

La perte de resynchronisation pendant une tachycardie sinusale est un problème sous-estimé chez les patients jeunes et actifs. Beaucoup de candidats à la CRT ont une conduction AV préservée et perdent leur resynchronisation dès qu’ils dépassent la FMS (souvent laissée à 130 bpm). Impossible à savoir : le % de CRT reste élevé et il n’y a pas d’épisode (sauf une fausse TRE, comme dans ce cas)

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.