Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 7
Effort : tachycardie sinusale en zone de TV-1
Patient et épisode
Patient
- CRT-D AUTOGEN chez un homme de 64 ans, cardiomyopathie dilatée primitive avec bloc de branche indifférencié, PR très légèrement allongé
- Bonne capacité d’effort ; à l’interrogation, épisodes diagnostiqués TV-1 par le dispositif (FMS programmée à 130 min-1)
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous
- Rythme sinusal rapide, AS 425 à 435 ms (environ 140 min-1), au-dessus de la FMS programmée (130 min-1) : une stimulation ventriculaire synchronisée à chaque événement atrial dépasserait la FMS, le DAV s’allonge et la conduction spontanée arrive avant : RVS, puis LVS 8 à 25 ms après. Plus de stimulation BiV
- Le rythme accélère un peu : les intervalles VD de 428 ms sont désormais marqués VT-1, ceux de 430 ms ou plus restent RVS : la fréquence ventriculaire conduite atteint la zone de TV-1 (environ 140 min-1)
- Le rythme se stabilise dans la zone de TV-1 (VT-1 420 à 428 ms). Chaque cycle ventriculaire est comparé à la référence mémorisée (RhythmMatch) : forte similitude, C96 % à C98 %
- V-Epsd : après 8 cycles classés VT-1, le dispositif déclare un épisode de TV-1
- Fin de la durée (V-Detect) : toujours en zone de TV-1, mais Rhythm ID reconnaît un rythme supraventriculaire (rapport d’épisode : RhythmMatch 98 %, seuil 94 % ; RhythmID corrélé : Vrai ; fréquence V>A : Faux). Tentative 1 : pas de traitement V (« Traitement tachy désactivé »)
Points à retenir
- Le dispositif a mémorisé cette tachycardie sinusale parce que la fréquence ventriculaire atteignait la première zone de TV. Quatre raisons : une conduction AV préservée (PR très légèrement allongé), une bonne capacité d’effort, une FMS programmée trop basse (130 min-1) et une zone de TV dans les fréquences sinusales normales du patient à l’effort
- Quand la fréquence sinusale dépasse la FMS à l’acmé de l’effort, le dispositif ne peut plus stimuler au rythme de chaque événement atrial : le DAV s’allonge, la conduction propre du patient reprend la main et la stimulation BiV est perdue. C’est rarement symptomatique, car la fréquence cardiaque ne chute pas brutalement
- Il faut toutefois reprogrammer : augmenter la FMS, puis vérifier sur une nouvelle épreuve d’effort que la stimulation et la capture BiV tiennent au pic de l’effort
- Une épreuve d’effort peut être proposée à tout patient resynchronisé, pour vérifier : une bonne détection atriale (ou un asservissement adapté si la fréquence cardiaque ne peut pas monter), l’absence de bloc 2/1 à l’effort, une FMS ou une fréquence maximale asservie adaptées, et l’absence d’arythmie à l’effort
- Chez Boston Scientific, les zones de TV doivent être au-dessus de la FMS : une FMS haute rend plus difficile le traitement des TV lentes. Ici, une FMS à 150 min-1 et une zone de TV traitée à 170 min-1 ont maintenu la stimulation BiV à l’effort, et le seul épisode de TV du patient (190 min-1) restait traitable
Résumé
- Tachycardie sinusale d’effort à 142 min-1, au-dessus de la FMS (130 min-1) : la stimulation BiV est perdue au profit de la conduction spontanée. La fréquence atteint aussi la zone de TV-1, où Rhythm ID reconnaît bien un rythme supraventriculaire
Message clinique
Une FMS trop basse fait perdre la resynchronisation à l’effort, souvent sans symptôme. Chez un patient actif, l’augmenter (en gardant la zone de TV au-dessus) et vérifier sur une épreuve d’effort que la stimulation BiV tient au pic de l’effort
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
00:00
0%
—
Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.