Stimulation anti-tachycardique pendant ou avant la charge en zone de FV

Résumé

• épisode de FV avec ATP pendant la charge et abandon du choc électrique
• épisode de FV avec ATP pendant la charge puis choc électrique de 36 Joules
• épisode de FV traité par un burst
• épisode de FV traité par un burst choc électrique de 30 joules

• même si d’évidence, délivrer un choc électrique lors d’un épisode de fibrillation ventriculaire constitue la seule thérapie susceptible de rétablir un rythme viable pour le patient, une programmation optimale doit permettre de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés (inappropriés ou appropriés mais évitables)
• un choc est douloureux quand il est délivré chez un patient conscient et augmente sensiblement la consommation énergétique ; la succession de plusieurs chocs pour un même patient est donc associée avec un risque d’usure prématurée des batteries et avec une altération sensible de la qualité de vie (nombreux cas décrits de dépression ou d’anxiété induites par une série de chocs)
• un choc électrique endocavitaire s’accompagne de lésions myocardiques microscopiques, d’une augmentation des marqueurs humoraux cardiaques (troponine, CPK, myoglobine) et de lésions macroscopiques d’autant plus importantes que l’énergie délivrée est élevée (baisse momentanée de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et du débit cardiaque particulièrement chez les patients avec contractilité déjà altérée)
• une corrélation significative a été retrouvée entre mortalité et nombre de chocs délivrés (notion d’effet paradoxal du choc) ; dans les études Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) et MADIT II et dans une méta-analyse de 4 grandes études, les patients ayant reçu un ou plusieurs chocs électriques appropriés ou inappropriés présentaient une mortalité significativement augmentée ; la cause principale de décès après la survenue des chocs était une aggravation de l’insuffisance cardiaque ; à l’opposé, dans cette méta-analyse, délivrer une ou plusieurs séquences de stimulation anti-tachycardique n’altérait pas le pronostic
• la question de savoir si les chocs électriques sont réellement des facteurs prédictifs indépendants de mortalité ou un simple marqueur de sévérité de l’état clinique du patient, reste toujours controversée ; il est toutefois aujourd’hui recommandé (classe I) de privilégier une tentative de réduction en première intention par stimulation anti-tachycardique jusqu’à des gammes de fréquence relativement élevées (230 battements/minute) ; les chocs électriques ne sont proposés qu’en seconde intention après échec de la ou des séquences de stimulation anti-tachycardique sauf si la stimulation s’est avérée inefficace ou délétère (accélération de l’arythmie) ; en effet, délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV est souvent efficace, indolore, permet de réduire l’usure des batteries, permet d’améliorer la qualité de vie et n’altère pas le pronostic
• l’étude PainFree II a démontré l’efficacité de la stimulation anti-tachycardique sur des tachycardies entre 188 et 250 battements/minute pour réduire le nombre de chocs délivrés (moins 71% du risque relatif) sans augmentation significative du risque de syncope ou de mort subite ; les études Prepare et Relevant ont confirmé ces résultats
• il est recommandé de programmer un burst plutôt qu’une rampe (classe I) pour optimiser le taux de succès (ratio entre réductions et accélérations)
• pour les dispositifs Abbott, il est possible de programmer en zone de FV un ATP pendant ou avant la charge
• l’ATP pendant la charge permet un traitement indolore des tachycardies ventriculaires sans risquer de retarder le traitement par choc quand cela est nécessaire ; une fois le diagnostic de la FV établi, la charge débute et un ATP est délivré simultanément ; si la FV est reconfirmée après l’ATP, le choc est délivré ; si le patient est revenu en rythme sinusal, le choc n’est pas délivré ; cela permet donc de traiter de façon indolore la tachycardie si l’ATP est efficace, sans retarder la survenue du choc si l’ATP est inefficace ; en revanche, même si l’ATP est efficace, il n’y a pratiquement pas d’économie d’énergie ; dans cet exemple, quand l’ ATP pendant la charge est efficace, la charge est interrompue après 5 secondes et l’économie d’énergie est donc minime
• l’ATP avant la charge permet de réduire la consommation d’énergie ; une fois le diagnostic de la FV établi, l’ATP est délivré ; si la FV est reconfirmée après l’ATP, la charge des condensateurs commence ; si l’arythmie est réduite, la charge n’est pas initiée ; cela permet donc d’économiser une charge si l’ATP est efficace ; en revanche, si l’ATP est inefficace, cela retarde la délivrance du choc de 2 à 3 secondes comme dans cet exemple