En l’absence totale d’activité sinusale, un foyer jonctionnel prend le plus souvent le relai avec un aspect typique de complexe QRS peu ou pas modifié et une conduction atriale rétrograde. Une fréquence sinusale dite normale correspond par définition à une fréquence au repos située entre 50-60 et 100 battements/minute. Il est toutefois fréquent et sans caractère pathologique d’observer le jour ou plus souvent la nuit, un ralentissement de la fréquence cardiaque, chez le patient sportif ou vagotonique (activité sinusale descendant parfois en dessous de 40 battements/minute). Il est commun de définir une bradycardie sinusale (avec ou sans échappement) comme pathologique quand elle engendre la survenue de symptômes.

Le tracé observé chez cette patiente correspond à une absence totale d’expression de l’activité sinusale avec échappement jonctionnel et conduction atriale rétrograde. Les mécanismes impliqués peuvent soit être une absence d’influx sinusal ou un bloc de sortie de l’influx sinusal au niveau du myocarde auriculaire (bloc sino-auriculaire du troisième degré). En l’absence d’activité sinusale, la dépolarisation ventriculaire peut être initiée par un centre d’automatisme secondaire qui génère l’influx par dépolarisation spontanée en phase IV. Lors d’un épisode de dysfonction sinusale, le foyer ectopique d’échappement est le plus souvent jonctionnel et se situe au niveau de la partie basse du nœud d’Ashoff-Tawara ou de la portion adjacente du tronc commun du faisceau de His dite région nodo-hisienne. Si aucun foyer jonctionnel n’apparait, un foyer ventriculaire (plus bas situé, QRS large) ou occasionnellement un autre foyer atrial lent (le plus souvent un foyer du sinus coronaire, acticité atriale négative dans les dérivations inférieures) peuvent faire office de pacemaker subsidiaire. Quand l’échappement est jonctionnel, l’aspect du complexe QRS n’est habituellement pas modifié par rapport à celui observé lorsque le rythme est sinusal. Dans de rares cas, on peut observer un aspect légèrement modifié, l’explication pour ces différences de morphologie toujours discrètes n’étant pas complètement établie.