Un allongement important de l’espace PR sur un rythme cardiaque relativement rapide peut entrainer une superposition de l’onde P et de l’onde T qui précède ce qui rend l’interprétation difficile avec un risque de confusion avec un rythme jonctionnel. Des variations de la fréquence cardiaque permettent en général de rectifier le diagnostic en aidant à la visualisation des ondes P. Généralement l’allongement ne dépasse pas 400 ms même si on a pu observer des valeurs d’espace PR dépassant 800 ms. Il peut arriver dans ces cas extrêmes que la durée du PR dépasse celle du PP et que l’onde P responsable du complexe QRS ne soit pas celle qui le précède sur le tracé. Le siège du ralentissement est le plus souvent nodal (surtout quand le QRS est fin) et donc de plutôt bon pronostic. Une exploration électrophysiologique met en évidence un intervalle AH allongé témoin du retard de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire.
L’existence d’un PR très long peut être associée avec la survenue de symptômes, si la réponse à l’effort n’est pas physiologique. En effet, comme chez ce patient, une épreuve d’effort peut documenter une absence de réduction de l’espace PR en parallèle à l’augmentation de fréquence. Si les espaces RR se raccourcissent et que l’intervalle PR reste fixe et très allongé, la systole atriale suivant la dépolarisation survient trop tôt dans la diastole ou peut même survenir en fin de systole ventriculaire entrainant une perte de la contribution atriale active à l’éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage ventriculaire gauche, une fuite mitrale diastolique et dans les cas les plus marqués une contraction atriale sur valves mitrales fermées. Cela peut s’accompagner d’une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d’effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) proche de celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d’études non contrôlées suggèrent que l’implantation d’un stimulateur cardiaque permet de réduire les symptômes et d’améliorer le statut fonctionnel.
Il existe dans les dernières recommandations européennes (classe IIA), une indication hémodynamique à la pose d’un stimulateur cardiaque pour ce type de présentation: “l’implantation d’un stimulateur devrait être considéré chez les patients présentant un BAV du premier degré (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du pacemaker.” Ce patient, ne présentait aucune symptomatologie type malaise, lipothymie ou syncope, mais a quand même été implanté d’un stimulateur cardiaque qui a permis de réduire les symptômes d’effort en “resynchronisant” activité atriale et activité ventriculaire au repos et à l’effort.
