Tachycardie traitée par une salve d’ATP

Tracé
N° 3
Constructeur Microport CRM Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 83 ans implanté avec un Platinium DR en prévention secondaire pour TV soutenue syncopale sur séquelle de nécrose inférieure. Fraction d’éjection se maintenant à 40%. Contrôle de routine, patient asymptomatique au moment de la consultation. Mais le patient a déjà subi un choc sur tachycardie ventriculaire soutenue.

Tachogramme

Electrogramme

Interprétation

Du Tachogramme

  1. Rythme sinusal associant oreillettes et ventricules
  2. Démarrage d’un rythme ventriculaire en zone de FV
  3. Déclenchement d’un ATP
  4. Retour à la zone lente

L'EGM

  1. Le rythme est sinusal, conduit (P-R) ;
  2. Démarrage brutal d’une tachycardie ventriculaire détectée en zone FV. Les 6 premiers cycles indiquent de suite une FV. Les 15 suivants sont les cycles de persistance tels que programmés.
  3. La tachycardie est stable et se situe entre les valeurs programmées de 190 et 240 par minute. Une salve d’ATP est délivrée avec 8 cycles et un couplage égal à 80% du couplage de la tachycardie (296 ms pour la TV, soit 234 ms pour la salve).
  4. Le rythme est lent sur 6 cycles confirmant la fin de l’épisode.
Commentaires
  1. Ce cas démontre l’intérêt d’une stimulation anti-tachycardique en zone de FV. Cette tachycardie très rapide n’est pas une fibrillation ventriculaire mais une tachycardie monomorphe ; Elle est donc traitable par stimulation.
  2.  Comme toujours, le problème reste de savoir si l’on va être efficace et ainsi éviter l’émission d’un choc, ou si l’on va retarder ce choc après l’inefficacité de l’ATP. Dans cet exemple, l’ATP est efficace.
  3. Une salve anti-tachycardique n’engendre pas la capture dès le premier cycle. Pendant les trois premiers cycles, il existe une fusion entre la dépolarisation spontanée du circuit de la tachycardie et celle engendrée par la stimulation à partir du site d’implantation de la sonde de défibrillation ventriculaire droite. En conséquence, seuls les derniers cycles de la salve ont une chance de pénétrer le circuit de la tachycardie et d’entrainer le rythme cardiaque. On peut donc être amené à programmer un nombre plus important de cycles pendant la salve ce qui peut la rendre plus efficace. Le risque est de constater qu’au contraire, l’augmentation du nombre de cycles transforme la tachycardie en fibrillation à choquer. Le résultat est individuel et ne peut être prédit avant de l’essayer. Dans notre exemple, il n’y a aucune raison de changer la thérapie.
  4. L’épisode de tachycardie est très court et on peut se demander si celui-ci ne se serait pas arrêté spontanément. Il eut fallu dans ce cas, pour se donner cette chance, allonger le nombre de cycles de persistance. Mais nous sommes en zone de FV, et allonger la durée d’analyse risque aussi de retarder la mise en route d’un traitement efficace. Cependant, il a été démontré qu’allonger les temps d’analyse avant thérapie ne modifie pas le pronostic.
Message à retenir
  1. Programmer une salve antitachycardique avant de charger les condensateurs sur une tachycardie monomorphe rapide donne une chance d’éviter de lancer un choc de défibrillation
  2. Programmer un nombre important de cycles avant de lancer une thérapie peut permettre la réduction spontanée de la tachycardie sans intervention du défibrillateur.
  3. En zone de FV, dans la section TV rapide, si la tachycardie est stable, une séquence d’ATP est appelée avant les chocs.
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