Intérêt des modules d’analyses par le défibrillateur
Tracé
Constructeur Microport CRM
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 2
Patient
Patient :
Homme de 90 ans, implanté il y a 10 ans pour prévention secondaire sur cardiopathie ischémique à fraction d’éjection inférieure à 30%, avec BBG, ayant déjà présenté une décompensation cardiaque. On constate rapidement que la tachycardie ventriculaire est lente et précipite l’insuffisance cardiaque. Le patient présente une dysfonction sinusale profonde dès l’utilisation de la moindre dose de béta-bloquants. Malgré l’âge très avancé du patient, après de nombreuses discussions avec les électrophysiologistes, les stimulistes, les insuffisantologues, il est finalement décidé de changer le défibrillateur triple chambre. En effet, il est répondeur, mais continue de présenter des arythmies ventriculaires lentes et monomorphes, bien traitées par le défibrillateur, parfois après plusieurs tentatives d’ATP. A l’époque de ce cas clinique, l’ablation de TV n’était pas encore une procédure de routin que l’on aurait discutée aujourd’hui, mais peut être pas réalisée compte tenu de l’âge.
Programmation
Tachogramme
Le patient est resté totalement asymptomatique, et les données mémorisées sont découvertes au moment de la consultation.
Le diagnostic de la prothèse a été TSV/TS, alors même que le début de la tachycardie a été brutal et le rythme est manifestement du type 1:1. C’est l’instabilité de la tachycardie qui explique le diagnostic TSV dans un premier temps et l'absence d'identification du démarrage brutal du rythme en 1:1 dans un second temps.
L’EGM ci-dessous montre l’épisode complet de la tachycardie, mais à la vitesse de 12,5 mm/sec., et le second tracé, le démarrage de la tachycardie
Interprétation
- La pile est neuve, les sondes marchent parfaitement, la fréquence maximale de stimulation asservie (120 bpm) et la zone de TV lente (110 bpm) se superposent (une spécificité pionnière de Sorin : le Brady Tachy Overlap).
- La programmation des thérapies est très surprenante et devra être corrigée : le nombre de rampes et de salves dans la zone lente est trop important, la borne basse de la zone TV devrait être plus élevée, le premier choc dans cette même zone devrait être maximal, le nombre de cycles de persistance en zone de TV et en zone de FV devrait être beaucoup plus élevé, il n’y a pas de zone de TV rapide laissant la chance à une salve de réduire une TV stable rapide, l’alternance de polarité est inutile, car un choc par l’anode dans le VD est plus efficace qu’un choc inverse.
- Le tachogramme révèle une alternance de durée des cycles ventriculaires, mais avec un rapport 1/1 entre oreillettes et ventricules (1). L’explication est donnée par la lecture des marqueurs et de l’EGM.
Commentaires
- Il s’agit bien d’un mode SafeR. L’alternance des cycles AR et Ar font évoquer deux diagnostics possibles : soit une écoute croisée atrio-ventriculaire, soit un bigéminisme ventriculaire. La deuxième hypothèse est la plus plausible car on observe clairement l’émergence de deux extrasystoles bigéminées sur l’EGM ventriculaire avec un Ar court, et suivie d’onde T. L’extrasystole est notée « r », car elle tombe dans la fenêtre de sécurité. En mode SafeR, il n’y a pas de stimulation en fin d’une fenêtre de sécurité. Avant l’ouverture de l’EGM, quand on ne dispose que des marqueurs, il est impossible de distinguer entre écoute croisée et bigéminisme.
- On observe le démarrage de la tachycardie qui débute par une oreillette.
- Mais le critère qui a abouti au diagnostic TSV initial est l’instabilité du rythme qui est le premier critère de discrimination de l’algorithme PARAD.
- Comme la fréquence de détection est fixée à 110/min (545 ms), le premier cycle qui active l'algorithme de détection des tachycardies est le cycle avec le couplage de 539 ms i.e. le 3e cycle de la tachycardie. Il a donc pour référence le cycle précédent dont le couplage est 554 ms. Le critère d'accélération brutale ne peut être rempli; le couplage de 539 n'est pas inférieur à la référence d'accélération: 75% du couplage 554 ms. L'algorithme continue à diagnostiquer TSV sur les critères suivants: rythme stable en 1:1 sans démarrage brutal.
- Pour rappel, l'appareil précise des annotations (TSV/TV/FV/RL) uniquement sur des changements de classification. Depuis l'annotation n°1 TSV/TS, le diagnostic glissant (6/8) à toujours été TSV/TS même si les critères de discrimination atteints ont évolué au cours de la tachycardie.
- Le problème de fond de ce dossier est l’âge du patient, un âge où, habituellement, se pose davantage le problème d’arrêter les thérapies, ou de ne pas changer un défibrillateur par un autre. L’indication a été posée au terme d’une discussion de staff compte tenu de l’état physiologique du patient. Une fois la décision médicale proposée, le patient doit dans ce cas être impliqué dans la décision finale
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