Faux diagnostic de TV lente
Tracé
Constructeur Microport CRM
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 3
Patient
Homme de 87 ans implanté 7 ans auparavant d’un défibrillateur PARADYM RF SonR CRT-D triple chambre pour cardiopathie ischémique avec antécédent d’infarctus, FE à 30%, BBG complet. Le patient présente de nombreux épisodes de palpitations bien tolérés, mais est en décompensation cardiaque
Programmation
3 zones avec :
- Une zone TV lente à partir de 130/min, avec 30 cycles de persistance, sans thérapie et donc c’est une zone de monitorage
- Une zone TV à partir de 185/min
- Une zone FV à partir de 230/min
Tachogramme
Interprétation
- Le diagnostic proposé par le défibrillateur est TV qui a duré 1 minute et 34 secondes. Cet épisode est dans la zone de monitorage et donc, aucun traitement n’a été lancé, puisqu’aucun n’est programmé
- En analysant le tachogramme, on constate que la fréquence spontanée s’est légèrement accélérée avant le déclenchement de la tachycardie, le rythme étant P-BiV.
- A partir de l’EGM, la tachycardie est de nature supraventriculaire, car elle débute par un événement atrial. Avant qu’elle ne se stabilise, l’intervalle PR s’allonge rapidement, de sorte que les ondes P tombent dans le blanking atrial post-ventriculaire du complexe QRS précédent, et ne sont plus vues par le défibrillateur. La tachycardie s’arrête sur une extrasystole atriale avec bloc de conduction AV antérograde fonctionnel. Le rythme est à nouveau lent, P-BiV
- Les deux premiers cycles ventriculaires de la tachycardie, notés 515 et 484 ms sont hors zone TV lente, mais accélère l’intervalle de couplage de référence, de sorte que le critère d’accélération n’est pas validé
- Pour la machine, le premier cycle entrant dans la zone TV lente est le suivant, noté 429 ms, exclu de l’analyse de la stabilité et de l'association ainsi que le suivant noté 414 ms, comme d’habitude.
- Puis les 6 cycles suivants, en zone lente, stables et dissociés puisque les ondes P ne sont pas visibles, valident le diagnostic de TV, qui est faux !
- Le diagnostic ne change plus jusqu’à l’arrêt spontané de cette tachycardie supraventriculaire
Commentaires
- Voici une discrimination erronée, qui résulte de l’absence de détection des ondes P de la tachycardie supraventriculaire qui tombent en période réfractaire absolue du défibrillateur. C’est le défaut principal de ce défibrillateur quand l’onde P suivante tombe moins de 75ms après l’onde R précédente ! En effet, l’algorithme révèle l’absence d’association AV.
- Dans cet exemple, si une thérapie avait été programmée, elle aurait été déclenchée au terme de la persistance programmée de 30 cycles. Cette thérapie aurait donc été inappropriée, et potentiellement dangereuse.
- Cependant, l’avantage du système tel qu’il est, est un risque limité de mauvaise discrimination de vraies tachycardies ventriculaires en cas d’écoute croisée ventriculo-atriale qui peut induire un faux diagnostic de tachycardie supraventriculaire.
- La solution est ailleurs, dans un algorithme de morphologie qui manque aux défibrillateurs Sorin, et qui pourrait comparer la morphologie des cycles de la tachycardie en cours avec un modèle de référence de la morphologie des complexes QRS conduits, et réactualisé régulièrement. Ce type d’algorithme se trompe néanmoins si, en cas de tachycardie supraventriculaire, une aberration de conduction apparait (notamment sur la branche droite), modifiant donc la morphologie de complexes QRS pourtant d’origine supraventriculaire.
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