{"id":578,"date":"2025-07-31T13:24:28","date_gmt":"2025-07-31T13:24:28","guid":{"rendered":"https:\/\/cardiocases.com\/?page_id=578"},"modified":"2025-10-07T17:23:32","modified_gmt":"2025-10-07T17:23:32","slug":"av-and-vv-delay-optimization","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/cardiocases.com\/fr\/pacing-defibrillation\/basic-concepts\/crt\/av-and-vv-delay-optimization\/","title":{"rendered":"Optimisation des d\u00e9lais AV et VV"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-page\" data-elementor-id=\"578\" class=\"elementor elementor-578\" data-elementor-post-type=\"page\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-5fc4f02 e-con-full e-flex e-con e-parent\" data-id=\"5fc4f02\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-b60f1b3 e-con-full e-flex e-con e-child\" data-id=\"b60f1b3\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-abc0700 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"abc0700\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h2 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Optimisation des d\u00e9lais AV et VV<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-cc4fd28 elementor-toc--minimized-on-tablet elementor-widget elementor-widget-table-of-contents\" data-id=\"cc4fd28\" data-element_type=\"widget\" data-settings=\"{&quot;headings_by_tags&quot;:[&quot;h3&quot;,&quot;h4&quot;,&quot;h5&quot;,&quot;h6&quot;],&quot;exclude_headings_by_selector&quot;:[],&quot;no_headings_message&quot;:&quot;No headings were found on this page.&quot;,&quot;marker_view&quot;:&quot;bullets&quot;,&quot;icon&quot;:{&quot;value&quot;:&quot;fas fa-circle&quot;,&quot;library&quot;:&quot;fa-solid&quot;,&quot;rendered_tag&quot;:&quot;&lt;svg class=\\&quot;e-font-icon-svg e-fas-circle\\&quot; 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La principale limite de cette th\u00e9rapie est le pourcentage \u00e9lev\u00e9 de patients qui ne r\u00e9pondent pas au traitement. Diverses approches ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es pour r\u00e9duire ce pourcentage. Une fois le dispositif implant\u00e9, la qualit\u00e9 de sa programmation est un facteur d\u00e9terminant de la qualit\u00e9 de la r\u00e9ponse. La TRC vise \u00e0 modifier la s\u00e9quence d'activation en pr\u00e9sence de troubles de la conduction \u00e9lectrique en ajustant les d\u00e9lais d'activation entre les d\u00e9rivations de l'oreillette droite, du ventricule gauche et du ventricule gauche. Deux param\u00e8tres peuvent \u00eatre programm\u00e9s dans ce contexte : 1) le d\u00e9lai AV qui d\u00e9termine le moment de l'activation entre l'oreillette droite et le ventricule droit, avec une programmation ind\u00e9pendante d'un d\u00e9lai AV d\u00e9tect\u00e9, apr\u00e8s d\u00e9tection d'un \u00e9v\u00e9nement auriculaire spontan\u00e9 (AS cycle-BV) et d'un d\u00e9lai AV rythm\u00e9 apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement auriculaire rythm\u00e9 (AP cycle-BV). Un d\u00e9lai AV variable qui diminue parall\u00e8lement \u00e0 une augmentation de la fr\u00e9quence cardiaque peut \u00eatre programm\u00e9 ; 2) Le d\u00e9lai VV est l'intervalle entre l'activation ventriculaire droite et gauche ; une activation simultan\u00e9e (d\u00e9lai VV = 0), une pr\u00e9-activation droite (RV \u00e0 LV, X ms) ou une pr\u00e9-activation gauche (LV \u00e0 RV, X ms) sont programmables ; un d\u00e9lai VV qui varie entre le repos et l'exercice ne peut pas \u00eatre programm\u00e9. Des \u00e9tudes h\u00e9modynamiques \u00e0 court terme ont montr\u00e9 qu'un gain consid\u00e9rable pouvait \u00eatre obtenu par l'optimisation du d\u00e9lai AV, du d\u00e9lai VV ou des deux. La confirmation \u00e0 long terme de ce b\u00e9n\u00e9fice en ce qui concerne les param\u00e8tres cardiovasculaires (hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d\u00e9c\u00e8s ou n\u00e9cessit\u00e9 d'une transplantation cardiaque) fait encore d\u00e9faut.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-513dc50 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"513dc50\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h3 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Optimisation du d\u00e9lai AV<\/h3>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-f031aed elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"f031aed\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>La contraction auriculaire contribue \u00e0 20-30% du d\u00e9bit cardiaque au repos chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, une contribution qui augmente avec l'exercice. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de troubles de la conduction \u00e9lectrique pr\u00e9sentent souvent une dyssynchronie AV, un raccourcissement du temps de remplissage, une fusion des ondes E et A et une r\u00e9gurgitation mitrale diastolique. Chez les patients soumis \u00e0 une TRC, la programmation d'un court d\u00e9lai AV avance l'onde E, la s\u00e9pare de l'onde A et allonge le temps de remplissage. Le d\u00e9lai AV ne doit pas \u00eatre excessivement court, car il ampute l'onde A en fermant la valve mitrale. Malgr\u00e9 des preuves cliniques modestes, il est recommand\u00e9 d'ajuster le d\u00e9lai AV apr\u00e8s l'implantation d'un dispositif CRT.<\/p><p>Les variations interindividuelles de la conduction intra-atriale et des troubles intra-ventriculaires sont importantes, entra\u00eenant de grandes variations du d\u00e9lai AV optimal, ce qui justifie th\u00e9oriquement une programmation individuelle de chaque appareil. Les retards AV d\u00e9tect\u00e9s et stimul\u00e9s, programmables s\u00e9par\u00e9ment, doivent \u00e9galement \u00eatre optimis\u00e9s de mani\u00e8re ind\u00e9pendante. Le d\u00e9lai AV est g\u00e9n\u00e9ralement optimis\u00e9 au repos, en position couch\u00e9e, \u00e0 fr\u00e9quence cardiaque fixe, conditions qui diff\u00e8rent consid\u00e9rablement de celles de la vie quotidienne. Contrairement aux patients au c\u0153ur sain, chez qui le d\u00e9lai AV optimal se raccourcit \u00e0 mesure que la fr\u00e9quence cardiaque augmente pendant l'exercice, la r\u00e9ponse des dispositifs CRT \u00e0 l'effort n'est pas pr\u00e9visible puisque le d\u00e9lai AV optimal est plus long chez certains patients pendant l'exercice qu'au repos, alors qu'il est plus court chez d'autres. Si l'utilisation syst\u00e9matique d'un algorithme de r\u00e9duction automatique du d\u00e9lai AV garantit probablement une capture fiable pendant l'exercice, elle n'est pas n\u00e9cessairement associ\u00e9e \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice h\u00e9modynamique suppl\u00e9mentaire. C'est pourquoi sa programmation doit \u00eatre individualis\u00e9e. La resynchronisation du ventricule gauche favorise le remodelage inverse et diminue progressivement les volumes systolique et diastolique finaux au fil du temps. Par cons\u00e9quent, le d\u00e9lai AV doit \u00eatre p\u00e9riodiquement r\u00e9optimis\u00e9.<\/p><p>Un d\u00e9lai AV optimal favorise une contribution maximale de la contraction de l'oreillette gauche au remplissage du ventricule gauche, allonge le temps de remplissage, augmente le d\u00e9bit cardiaque et minimise la r\u00e9gurgitation mitrale. Si la longueur du d\u00e9lai AV est excessive, les oreillettes se contractent trop t\u00f4t en diastole, ce qui limite leur contribution au remplissage ventriculaire. La contraction auriculaire se superpose au d\u00e9but de la diastole, ce qui se manifeste \u00e0 l'\u00e9chocardiographie par une fusion des ondes E et A, un temps de remplissage court et une r\u00e9gurgitation mitrale diastolique persistante. Si la dur\u00e9e du d\u00e9lai AV est insuffisante, les ventricules se contractent trop t\u00f4t, ce qui entra\u00eene une fermeture pr\u00e9matur\u00e9e de la valve mitrale, interrompt le remplissage en cours et limite la contribution auriculaire au remplissage ventriculaire. L'\u00e9chocardiographie montre une onde E pr\u00e9matur\u00e9e, un temps de remplissage long, des ondes E et A scind\u00e9es et une onde A tronqu\u00e9e par la fermeture de la valve mitrale. La diminution de la pression de fin de diastole et de la pr\u00e9charge diminue le pic dP\/dt et le d\u00e9bit cardiaque.<\/p><p>Avant d'optimiser le d\u00e9lai AV, il est utile de garder \u00e0 l'esprit qu'en pr\u00e9sence d'un bloc AV complet ou de haut degr\u00e9 ou d'un intervalle PR nettement prolong\u00e9, la modification du d\u00e9lai AV n'a pas d'effet direct sur l'importance de la capture et de la fusion ventriculaires. En revanche, en pr\u00e9sence d'une conduction AV pr\u00e9serv\u00e9e, l'allongement du d\u00e9lai AV entra\u00eene une fusion progressive de la capture ventriculaire avec l'activation spontan\u00e9e. Le d\u00e9lai AV doit \u00eatre ajust\u00e9 sous contr\u00f4le \u00e9lectrocardiographique, en se rappelant qu'en l'absence de bloc AV complet, ce qui est le cas chez la majorit\u00e9 des patients, cet ajustement modifie le d\u00e9lai entre la systole auriculaire et la systole ventriculaire, tout en interf\u00e9rant directement avec la s\u00e9quence d'activation ventriculaire et l'importance de la fusion ventriculaire. Ce probl\u00e8me peut \u00eatre r\u00e9solu en programmant syst\u00e9matiquement un d\u00e9lai AV court, entre 90 et 120 ms apr\u00e8s une onde P d\u00e9tect\u00e9e, et entre 130 et 150 ms apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement auriculaire stimul\u00e9.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-8d77f36 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"8d77f36\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p><strong>DESCRIPTION DE L'IMAGE : Ajustement progressif du d\u00e9lai AV chez un receveur de syst\u00e8me CRT dont la conduction AV est pr\u00e9serv\u00e9e. La fusion augmente progressivement \u00e0 mesure que le d\u00e9lai AV s'allonge.<\/strong><\/p><p>Diff\u00e9rents moyens d'optimisation des d\u00e9lais de l'AV ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s :<\/p><p><strong>- Echocardiographie<\/strong><\/p><p>A) la m\u00e9thode de Ritter, qui n'a pas \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e sur un \u00e9chantillon de patients pr\u00e9sentant une insuffisance cardiaque ; B) la recherche d'une int\u00e9grale vitesse-temps maximale aortique ou mitrale ; C) la recherche d'une dP\/dt maximale ; et D) la m\u00e9thode it\u00e9rative. Cette derni\u00e8re m\u00e9thode, largement utilis\u00e9e en pratique clinique, analyse le flux trans-mitral pour obtenir le plus long temps de remplissage ventriculaire sans amputation de l'onde A.<\/p><p><strong>- Autres m\u00e9thodes<\/strong><\/p><p>La contractilit\u00e9 ou le d\u00e9bit cardiaque peuvent \u00eatre estim\u00e9s en examinant l'onde de pouls, la pression art\u00e9rielle, la dP\/dt maximale, la morphologie \u00e9lectrocardiographique, etc. L'applicabilit\u00e9 de ces estimations dans la pratique quotidienne est souvent limit\u00e9e.<\/p><p><strong>- Algorithme d'optimisation automatique int\u00e9gr\u00e9<\/strong><\/p><p>Si le d\u00e9lai AV doit \u00eatre optimis\u00e9 de fa\u00e7on r\u00e9p\u00e9t\u00e9e et dans diff\u00e9rentes conditions de pr\u00e9charge, il devrait id\u00e9alement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par le stimulateur cardiaque. Les diff\u00e9rents algorithmes d\u00e9velopp\u00e9s par les diff\u00e9rentes soci\u00e9t\u00e9s seront d\u00e9crits \u00e0 la fin de ce chapitre.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-925bc48 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"925bc48\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Optimisation du d\u00e9lai VV<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-bdd272b elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"bdd272b\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Une dyssynchronie m\u00e9canique ventriculaire consid\u00e9rable peut persister apr\u00e8s l'implantation du dispositif chez les non-r\u00e9pondeurs \u00e0 la TRC. Les r\u00e9glages du d\u00e9lai VV entra\u00eenent une stimulation BiV s\u00e9quentielle et modifient directement la s\u00e9quence d'activation ventriculaire, ce qui peut att\u00e9nuer la dyssynchronie persistante chez les non-r\u00e9pondeurs. Ce r\u00e9glage peut \u00eatre th\u00e9oriquement avantageux en pr\u00e9sence d'une position sous-optimale de la sonde LV, ou d'une latence et d'un temps de conduction prolong\u00e9 jusqu'au site de stimulation. Bien que l'optimisation du d\u00e9lai VV ait \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 des avantages h\u00e9modynamiques significatifs \u00e0 court terme, la pertinence clinique \u00e0 long terme de cette programmation reste d\u00e9battue et n'est pas confirm\u00e9e par des \u00e9tudes cliniques. Le processus de remodelage influence probablement directement l'optimisation du d\u00e9lai VV, de sorte qu'il doit \u00eatre r\u00e9optimis\u00e9 au fil du temps dans diverses conditions de pr\u00e9charge.<\/p><p>Les m\u00eames m\u00e9thodes peuvent \u00eatre utilis\u00e9es pour optimiser les d\u00e9lais AV et VV. L'\u00e9chocardiographie est souvent utilis\u00e9e en pratique clinique. L'int\u00e9grale vitesse aortique-temps, qui refl\u00e8te le d\u00e9bit cardiaque, le dP\/dt maximal, qui refl\u00e8te la contractilit\u00e9 cardiaque, ou la mesure du degr\u00e9 d'asynchronisme ventriculaire sont \u00e9galement utilis\u00e9s. Compte tenu des difficult\u00e9s pratiques de l'optimisation de la VV, son ajustement automatique r\u00e9p\u00e9t\u00e9 par l'appareil est un d\u00e9veloppement prometteur. Cependant, sa pertinence clinique reste \u00e0 confirmer.<\/p><p><strong>IMAGE 2 DESCRIPTION Influence du d\u00e9lai VV sur l'activation \u00e9lectrique ventriculaire<\/strong><\/p><p>\u00a0Malgr\u00e9 la diff\u00e9rence \u00e9vidente de morphologie \u00e9lectrocardiographique entre les diverses configurations, on ne sait pas exactement laquelle est susceptible d'\u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9ponse clinique optimale.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-6d5ca35 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"6d5ca35\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Stimulation de la VL seule contre stimulation de la VB<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-8783015 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"8783015\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>La sup\u00e9riorit\u00e9 de la stimulation BiV par rapport \u00e0 la stimulation LV n'a pas \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e, bien que des \u00e9tudes h\u00e9modynamiques \u00e0 court terme aient constamment constat\u00e9 un avantage significatif conf\u00e9r\u00e9 par la stimulation LV isol\u00e9e. De m\u00eame, des \u00e9tudes cliniques ont observ\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice presque identique conf\u00e9r\u00e9 par la stimulation LV isol\u00e9e sur la classe fonctionnelle NYHA, la capacit\u00e9 d'exercice et le remodelage ventriculaire par rapport \u00e0 la stimulation BiV. Cependant, toutes les grandes \u00e9tudes d\u00e9montrant les b\u00e9n\u00e9fices conf\u00e9r\u00e9s par la CRT ont utilis\u00e9 la BiV au lieu de la stimulation LV seule. Dans cette derni\u00e8re configuration, la resynchronisation des deux ventricules est obtenue par la fusion entre le ventricule gauche stimul\u00e9 et l'activation spontan\u00e9e du ventricule gauche. Le b\u00e9n\u00e9fice h\u00e9modynamique optimal \u00e0 court terme semble pouvoir \u00eatre obtenu avec un degr\u00e9 optimal de fusion, qui est difficile \u00e0 quantifier et \u00e0 pr\u00e9server pendant l'exercice, en raison des changements de la fr\u00e9quence cardiaque et de l'intervalle PR.<\/p><p>La stimulation isol\u00e9e du ventricule gauche est une option int\u00e9ressante, en particulier lorsque le dispositif implant\u00e9 est un CRT-P. Cela peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 avec un stimulateur cardiaque double chambre sans implanter de sonde RV, ce qui r\u00e9duit le co\u00fbt du syst\u00e8me et le risque de complications. Cependant, chez les patients d\u00e9pendants d'un stimulateur cardiaque et pr\u00e9sentant un bloc AV, l'implantation d'une seule sonde LV peut \u00eatre risqu\u00e9e, compte tenu de l'incidence \u00e9lev\u00e9e de d\u00e9logement de la sonde LV, de l'augmentation du seuil de capture, ou des deux. Chez les patients recevant un CRT-D, l'implantation d'une sonde RV est indispensable. Cependant, la programmation de l'appareil dans une configuration de \"stimulation LV uniquement\" \u00e9limine la consommation de la batterie associ\u00e9e \u00e0 la stimulation RV.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>AV and VV delay optimization Content General information Biventricular resynchronization offers considerable clinical benefits, including reverse remodeling with decrease in cardiac volumes, and a decrease in morbidity and mortality in patients suffering from heart failure with wide QRS complex on the surface electrocardiogram. 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