{"id":576,"date":"2025-07-31T13:21:34","date_gmt":"2025-07-31T13:21:34","guid":{"rendered":"https:\/\/cardiocases.com\/?page_id=576"},"modified":"2025-10-07T17:08:55","modified_gmt":"2025-10-07T17:08:55","slug":"left-ventricular-pacing","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/cardiocases.com\/fr\/pacing-defibrillation\/basic-concepts\/crt\/left-ventricular-pacing\/","title":{"rendered":"Stimulation ventriculaire gauche"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-page\" data-elementor-id=\"576\" class=\"elementor elementor-576\" data-elementor-post-type=\"page\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-912bec4 e-con-full e-flex e-con e-parent\" data-id=\"912bec4\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-0183c96 e-con-full e-flex e-con e-child\" data-id=\"0183c96\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-0a30919 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"0a30919\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h2 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Stimulation ventriculaire gauche<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-a4c2687 elementor-toc--minimized-on-tablet elementor-widget elementor-widget-table-of-contents\" data-id=\"a4c2687\" data-element_type=\"widget\" data-settings=\"{&quot;headings_by_tags&quot;:[&quot;h3&quot;,&quot;h4&quot;],&quot;exclude_headings_by_selector&quot;:[],&quot;no_headings_message&quot;:&quot;No headings were found on this page.&quot;,&quot;marker_view&quot;:&quot;bullets&quot;,&quot;icon&quot;:{&quot;value&quot;:&quot;fas fa-circle&quot;,&quot;library&quot;:&quot;fa-solid&quot;,&quot;rendered_tag&quot;:&quot;&lt;svg class=\\&quot;e-font-icon-svg e-fas-circle\\&quot; 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La voie trans-veineuse repr\u00e9sente la voie de r\u00e9f\u00e9rence utilis\u00e9e en premi\u00e8re intention dans une majorit\u00e9 de centre. Le sinus coronaire draine la quasi-int\u00e9gralit\u00e9 du ventricule gauche. Le sinus coronaire re\u00e7oit 4 affluents principaux : la veine interventriculaire inf\u00e9rieure, la ou les veines post\u00e9rieures, la ou les veines lat\u00e9rales et la grande veine cardiaque. La partie ant\u00e9rieure du ventricule gauche et le septum sont drain\u00e9s par la veine ant\u00e9rieure inter-ventriculaire. Les parois lat\u00e9rales sont drain\u00e9es par des veines post\u00e9ro-lat\u00e9rale, ant\u00e9ro-lat\u00e9rale et lat\u00e9rale. Le sinus coronaire draine \u00e9galement les oreillettes par plusieurs veines dont la principale est la veine de Marshall. La longueur, l\u2019orientation et le diam\u00e8tre du sinus coronaire sont tr\u00e8s variables ce qui rend la difficult\u00e9 de chaque implantation difficilement pr\u00e9dictible. Plusieurs valves peuvent obstruer ou r\u00e9duire le calibre du sinus coronaire. La valve de Th\u00e9b\u00e9sius est retrouv\u00e9e au niveau de l\u2019ostium. La valve de Vieussens se situe \u00e0 l\u2019ostium de la premi\u00e8re veine post\u00e9ro-lat\u00e9rale. Le nerf phr\u00e9nique chemine le long des veines lat\u00e9rales le long des branches post\u00e9rieures d\u2019une veine ant\u00e9ro-lat\u00e9rale et le long des branches ant\u00e9rieures d\u2019une veine post\u00e9ro-lat\u00e9rale. \n\nL\u2019implantation se d\u00e9roule sch\u00e9matiquement suivant les \u00e9tapes suivantes: acc\u00e8s veineux, introduction de la gaine porteuse dans l\u2019oreillette droite, cannulation du sinus coronaire, opacification, s\u00e9lection de la veine cible, positionnement de la sonde, retrait de la gaine.\n\nCes derni\u00e8res ann\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9es par le d\u00e9veloppement de nouvelles sondes de tailles et de formes variables. Une fois l\u2019injection r\u00e9alis\u00e9e l\u2019op\u00e9rateur doit choisir la sonde de stimulation correspondant aux mieux aux caract\u00e9ristiques anatomiques de la veine cible. La taille de l\u2019ostium de la veine cible ainsi que le calibre de son corps sont d\u00e9terminants dans ce choix. Il faut rechercher une bonne ad\u00e9quation entre diam\u00e8tre de la sonde et taille de la lumi\u00e8re interne du vaisseau. Certains param\u00e8tres difficiles \u00e0 pr\u00e9dire influencent \u00e9galement le choix du site de stimulation et donc le choix de la sonde optimale: l\u2019existence de seuils \u00e9lev\u00e9s et d\u2019une stimulation diaphragmatique.\u00a0<\/p><p>Les diff\u00e9rentes \u00e9tapes d'une proc\u00e9dure d'implantation d'un dispositif comprennent : a) l'acc\u00e8s veineux, b) l'introduction d'une gaine de guidage dans l'oreillette droite, c) la canulation du sinus coronaire, d) l'opacification et la s\u00e9lection de la veine cible, e) l'implantation de la sonde, et b) le retrait de la gaine. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nouvelles sondes de formes et de tailles vari\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es. Une fois le r\u00e9seau veineux opacifi\u00e9, on choisit une sonde de stimulation qui correspond bien aux caract\u00e9ristiques anatomiques de la veine cible. Ce choix est d\u00e9termin\u00e9 par la taille de l'ostium et du corps de la veine cible, de sorte que le diam\u00e8tre de la sonde et la taille de la lumi\u00e8re interne de la veine s'ajustent parfaitement. Certaines variables, telles qu'un seuil de capture \u00e9lev\u00e9 ou la probabilit\u00e9 d'une stimulation diaphragmatique, sont impr\u00e9visibles, bien qu'elles aient en fin de compte une influence sur le choix du site de stimulation et, par cons\u00e9quent, sur le choix de la sonde optimale.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-090ac62 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"090ac62\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Configuration de la stimulation du ventricule gauche<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-877fd1c elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"877fd1c\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Les diff\u00e9rentes options de programmation peuvent permettre de s\u00e9lectionner une polarit\u00e9 de stimulation ventriculaire gauche qui assure une capture effective et permanente, sans stimulation du nerf phr\u00e9nique, tout en limitant l\u2019\u00e9nergie utilis\u00e9e afin d\u2019accro\u00eetre la long\u00e9vit\u00e9 du dispositif. L\u2019ajustement de l\u2019amplitude de stimulation doit donc permettre d\u2019optimiser la dur\u00e9e de vie du dispositif tout en maintenant une marge de s\u00e9curit\u00e9 suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche \u00e9picardique sont souvent plus \u00e9lev\u00e9s et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une \u00e9tude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus \u00e9lev\u00e9es pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n\u2019est pas toujours n\u00e9cessaire de respecter une marge correspondant \u00e0 2 fois le seuil car cela s\u2019accompagne d\u2019une usure pr\u00e9matur\u00e9e en cas de seuil d\u00e9passant 2 Volts. Chez certains patients il est n\u00e9cessaire d\u2019ajuster au plus pr\u00e8s l\u2019amplitude de stimulation et la dur\u00e9e d\u2019impulsion de fa\u00e7on \u00e0 obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phr\u00e9nique. L'influence de la configuration de stimulation ventriculaire gauche sur le degr\u00e9 de r\u00e9ponse \u00e0 la resynchronisation reste encore \u00e0 d\u00e9finir et constitue tr\u00e8s rarement le crit\u00e8re de choix.<\/p><p>L\u2019arsenal des sondes ventriculaires gauches propos\u00e9es par les diff\u00e9rentes soci\u00e9t\u00e9s inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarit\u00e9 de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des s\u00e9lections diff\u00e9rentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 \u00e9lectrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 \u00e9lectrodes).\n\nSi une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implant\u00e9e, une seule configuration (extr\u00e9mit\u00e9 VG\/bague VD ou co\u00efl VD) peut \u00eatre programmable en fonction des constructeurs et des dispositifs. Pour une majorit\u00e9 de d\u00e9fibrillateurs, le co\u00efl VD est utilis\u00e9 (et pas la bague VD). Pour les stimulateurs, la bague VD (\u00e9lectrode proximale d'une sonde bipolaire) est utilis\u00e9e. Pour certains dispositifs et en fonction des constructeurs, le boitier peut faire partie du vecteur de stimulation permettant une seconde option de programmation (extr\u00e9mit\u00e9 VG\/boitier).\n\nSi une sonde ventriculaire gauche bipolaire est implant\u00e9e, entre 3 et 6 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Les seuils sont souvent plus \u00e9lev\u00e9s pour la configuration Anode VG\/Spire VD et l\u2019\u00e9lectrode ventriculaire gauche distale (cathode) est pr\u00e9f\u00e9rentiellement utilis\u00e9e comme \u00e9lectrode active, la spire VD ou la bague VG (anode) \u00e9tant utilis\u00e9e comme \u00e9lectrode neutre.\n\nSi une sonde ventriculaire gauche quadripolaire est implant\u00e9e, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Cette multitude d'options permet d'optimiser le choix en fonction des crit\u00e8res de seuil et d'absence de stimulation phr\u00e9nique. Les \u00e9lectrodes \u00e9tant \u00e9galement consid\u00e9rablement espac\u00e9es, il est \u00e9galement possible d'obtenir une s\u00e9quence d'activation diff\u00e9rente en fonction que l'on choisisse par exemple une \u00e9lectrode distale (apicale) ou proximale (basale). Il parait \u00e9vident que ce choix aura donc une influence nette sur le degr\u00e9 de r\u00e9ponse m\u00eame si nous sommes encore d\u00e9pourvus en termes de crit\u00e8res permettant de pr\u00e9dire de fa\u00e7on objective la qualit\u00e9 de la r\u00e9ponse future. Seuls les dispositifs Abbott permettent aujourd'hui le choix d'une stimulation double site ventriculaire gauche, l'augmentation du nombre de sites ayant \u00e9t\u00e9 propos\u00e9s comme une solution pour r\u00e9duire l'asynchronisme d'activation.\u00a0<em>sonde LV unipolaire<\/em>\u00a0est implant\u00e9, une configuration unique (pointe LV \u00e0 anneau RV ou bobine RV) peut \u00eatre programmable selon le fabricant et le type d'appareil. Avec la plupart des d\u00e9fibrillateurs, la bobine RV est utilis\u00e9e \u00e0 la place de l'anneau RV.  Avec certains appareils et selon le fabricant, le g\u00e9n\u00e9rateur d'impulsions peut participer au vecteur de stimulation, offrant la programmation de l'extr\u00e9mit\u00e9 LV \u00e0 g\u00e9n\u00e9rateur d'impulsions (can) comme second choix de configuration de stimulation.  Le seuil est souvent plus \u00e9lev\u00e9 avec la configuration anneau LV \u00e0 bobine RV et l'\u00e9lectrode LV distale (cathode) est pr\u00e9f\u00e9rentiellement utilis\u00e9e comme \u00e9lectrode active, tandis que la bobine RV ou l'anneau LV (anode) sont utilis\u00e9s comme \u00e9lectrode indiff\u00e9rente. Si une sonde LV quadripolaire est implant\u00e9e, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction du fabricant et du type de dispositif. Cette multitude de choix permet d'optimiser le seuil de capture et de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 de stimulation du nerf phr\u00e9nique. Avec un large espacement des \u00e9lectrodes, la s\u00e9quence d'activation peut \u00eatre modifi\u00e9e, par exemple en choisissant une \u00e9lectrode distale (apicale) par rapport \u00e0 une \u00e9lectrode proximale (basale). Ce choix peut avoir un impact positif sur le taux de r\u00e9ponse, malgr\u00e9 la raret\u00e9 des crit\u00e8res objectivement pr\u00e9dictifs de la qualit\u00e9 de la r\u00e9ponse au traitement. St. Jude Medical fabrique les seuls appareils qui offrent le choix d'une stimulation LV \u00e0 double site, car une augmentation du nombre de sites stimul\u00e9s est susceptible de r\u00e9duire la dyssynchronie d'activation.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-f7d9809 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"f7d9809\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Capture anodale<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-d0194e0 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"d0194e0\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>L\u2019amplitude de stimulation influe \u00e9galement sur la probabilit\u00e9 de capture anodique. La cathode situ\u00e9e \u00e0 l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 de la sonde ventriculaire gauche est g\u00e9n\u00e9ralement plus petite que l\u2019anode. La taille r\u00e9duite de la cathode explique l\u2019existence d\u2019une haute densit\u00e9 de courant. L\u2019existence d\u2019amplitudes \u00e9lev\u00e9es de stimulation peut r\u00e9sulter en une densit\u00e9 de courant suffisamment \u00e9lev\u00e9e pour capturer le tissu \u00e0 proximit\u00e9 de l\u2019anode. Dans un stimulateur triple chambre, la bague VD est souvent utilis\u00e9e comme anode pour la stimulation VG. Une stimulation \u00e0 haute amplitude peut engendrer l\u2019existence d\u2019une capture anodique ventriculaire droite r\u00e9sultant en une stimulation triple-points : cathode ventriculaire gauche et ventriculaire droite + anode ventriculaire droite. La survenue d\u2019une capture anodique est plus fr\u00e9quente quand la configuration de stimulation VG inclut une vraie sonde bipolaire ventriculaire droite (bague de la sonde) plut\u00f4t qu\u2019une sonde bipolaire int\u00e9gr\u00e9e (l\u2019anode \u00e9tant le co\u00efl distal) probablement parce que la taille de la bague est plus petite permettant une densit\u00e9 de courant plus importante. L\u2019aspect \u00e9lectrocardiographique est souvent l\u00e9g\u00e8rement modifi\u00e9 par rapport \u00e0 l\u2019aspect biventriculaire traditionnel. Un \u00e9lectrocardiogramme 12 d\u00e9rivations, plut\u00f4t qu\u2019une d\u00e9rivation unique du programmateur, est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire pour faire le diagnostic. En revanche, une capture anodique peut modifier sensiblement l\u2019analyse des trac\u00e9s lors de la r\u00e9alisation du test de seuil ventriculaire gauche. L\u2019effet h\u00e9modynamique de ce type de stimulation qui consiste \u00e0 augmenter le nombre de sites de stimulation pourrait \u00eatre favorable. L\u2019impact clinique reste \u00e0 d\u00e9montrer. Cette capture anodique requiert g\u00e9n\u00e9ralement des amplitudes de stimulation \u00e9lev\u00e9es ce qui a un effet d\u00e9favorable sur la dur\u00e9e de vie du dispositif.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-b493900 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"b493900\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Seuil ventriculaire gauche automatis\u00e9<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-697ca25 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"697ca25\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire gauche est souvent tr\u00e8s proche de celui d\u00e9crit pour la sonde ventriculaire droite. La mesure du seuil est bas\u00e9e soit sur l\u2019analyse de la r\u00e9ponse \u00e9voqu\u00e9e soit en observant la synchronisation des \u00e9v\u00e9nements VD d\u00e9tect\u00e9s suite \u00e0 un \u00e9v\u00e9nement VG stimul\u00e9. Le seuil est r\u00e9alis\u00e9 de fa\u00e7on p\u00e9riodique (entre 8 et 24 heures en fonction des constructeurs) et une marge est ensuite programm\u00e9e sans contr\u00f4le cycle \u00e0 cycle de la capture. Il est donc \u00e0 noter que pour les dispositifs triple chambre, il n'y a contr\u00f4le cycle \u00e0 cycle de la capture ni pour la sonde ventriculaire gauche ni pour la sonde ventriculaire droite.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Left ventricular pacing Content General information The left ventricle can be stimulated from 4 different approaches: 1) subepicardial, with the lead implanted transvenously via a coronary sinus tributary, 2) endocardial, with the lead implanted transseptally, 3) epicardial, with the lead implanted surgically, and 4) intrapericardial, with the lead implanted transcutaneously. The transvenous approach is used [&hellip;]<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":23,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"class_list":["post-576","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.8 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>CRT Left Ventricular Pacing | ECG | Cardiocases<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"CRT left ventricular pacing \u2014 LV lead parameters, capture &amp; real biventricular ECG tracings. 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