{"id":335,"date":"2025-07-14T14:25:17","date_gmt":"2025-07-14T14:25:17","guid":{"rendered":"https:\/\/cardiocases.com\/?page_id=335"},"modified":"2025-11-18T13:04:18","modified_gmt":"2025-11-18T13:04:18","slug":"atrioventricular-synchronization-during-exercise","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/cardiocases.com\/fr\/pacing-defibrillation\/basic-concepts\/pacemaker\/atrioventricular-synchronization-during-exercise\/","title":{"rendered":"Synchronisation atrioventriculaire \u00e0 l'effort"},"content":{"rendered":"<div data-elementor-type=\"wp-page\" data-elementor-id=\"335\" class=\"elementor elementor-335\" data-elementor-post-type=\"page\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-61ab27b e-con-full e-flex e-con e-parent\" data-id=\"61ab27b\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-00ce321 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"00ce321\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h2 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Synchronisation atrioventriculaire \u00e0 l'effort<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-26891a9 e-con-full e-flex e-con e-parent\" data-id=\"26891a9\" data-element_type=\"container\" data-settings=\"{&quot;background_background&quot;:&quot;classic&quot;}\">\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-fd0fff9 elementor-toc--minimized-on-tablet elementor-widget elementor-widget-table-of-contents\" data-id=\"fd0fff9\" data-element_type=\"widget\" data-settings=\"{&quot;headings_by_tags&quot;:[&quot;h3&quot;,&quot;h4&quot;,&quot;h5&quot;],&quot;exclude_headings_by_selector&quot;:[],&quot;no_headings_message&quot;:&quot;No headings were found on this page.&quot;,&quot;marker_view&quot;:&quot;bullets&quot;,&quot;icon&quot;:{&quot;value&quot;:&quot;fas fa-circle&quot;,&quot;library&quot;:&quot;fa-solid&quot;,&quot;rendered_tag&quot;:&quot;&lt;svg class=\\&quot;e-font-icon-svg e-fas-circle\\&quot; 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Les objectifs principaux de cette programmation diff\u00e9renci\u00e9e \u00e0 l\u2019effort sont d\u2019assurer une bonne contribution de la systole atriale au d\u00e9bit cardiaque pour des fr\u00e9quences \u00e9lev\u00e9es avec maintien du synchronisme atrio-ventriculaire et de permettre une acc\u00e9l\u00e9ration adapt\u00e9e de la fr\u00e9quence cardiaque qui constitue l\u2019\u00e9l\u00e9ment fondamental de l\u2019adaptation du d\u00e9bit cardiaque \u00e0 l\u2019effort.<\/p><p>La r\u00e9alisation d\u2019une \u00e9preuve d\u2019effort est un examen important chez un patient implant\u00e9 qui permet :<\/p><ul><li>de v\u00e9rifier le bon fonctionnement du stimulateur (augmentation adapt\u00e9e de la fr\u00e9quence, qualit\u00e9 de la d\u00e9tection et de la stimulation qui peuvent varier avec la respiration, les changements posturaux et les mouvements, pr\u00e9servation du synchronisme atrio-ventriculaire \u2026)<\/li><li>d\u2019\u00e9valuer les sympt\u00f4mes r\u00e9siduels ou l\u2019apparition d\u2019une nouvelle symptomatologie li\u00e9e \u00e0 l\u2019effort<\/li><li>de programmer et d\u2019optimiser certains param\u00e8tres sp\u00e9cifiques diff\u00e9renti\u00e9s en fonction de la fr\u00e9quence cardiaque (d\u00e9lais AV et PRAPV adaptables)<\/li><li>de rechercher la pr\u00e9sence de modifications \u00e9lectrophysiologiques induites par l\u2019effort (recherche d\u2019une conduction r\u00e9trograde perm\u00e9able \u00e0 l\u2019effort et absente au repos)<\/li><li>d\u2019\u00e9valuer la n\u00e9cessit\u00e9 \u00e9ventuelle d\u2019un asservissement de fr\u00e9quence<\/li><\/ul><p>\u00a0<\/p><p>Diff\u00e9rents types d\u2019\u00e9preuve d\u2019effort peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s chez un patient implant\u00e9, l\u2019id\u00e9al \u00e9tant d\u2019avoir un enregistrement simultan\u00e9 de l\u2019\u00e9lectrocardiogramme et des \u00e9lectrogrammes endocavitaires \u00e0 l\u2019aide du programmateur (facilit\u00e9 par la connexion sans fil) pour pouvoir d\u00e9tecter un dysfonctionnement et le corriger en temps r\u00e9el :<\/p><ul><li>\u00e9preuves d\u2019effort traditionnelles : elles permettent d\u2019\u00e9valuer le comportement g\u00e9n\u00e9ral du stimulateur et du capteur \u00e0 l\u2019effort. Il semble que l\u2019adaptation de fr\u00e9quence asservie \u00e0 l\u2019effort soit plus harmonieuse et plus proche de celle observ\u00e9e dans la vraie vie lors d\u2019une \u00e9preuve sur tapis que sur v\u00e9lo. En effet, le v\u00e9lo mobilise des masses musculaires des membres inf\u00e9rieurs \u00e9loign\u00e9es du site d\u2019implantation du boitier ; la mise en route du capteur (acc\u00e9l\u00e9rom\u00e8tre) est plus tardive. A charge \u00e9gale, l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de fr\u00e9quence est plus importante sur tapis roulant que sur v\u00e9lo pour ce type de capteur.<\/li><li>tests standardis\u00e9s de la vie courante : un nombre important de patients implant\u00e9s sont relativement \u00e2g\u00e9s avec une capacit\u00e9 limit\u00e9e aux efforts de la vie courante (marche, toilette, cuisine, m\u00e9nage\u2026)  Chez ces patients, il est essentiel d\u2019assurer un bon fonctionnement pour ces efforts de la vie quotidienne. Le type d\u2019\u00e9preuve d\u2019effort doit donc \u00eatre adapt\u00e9 \u00e0 ces sp\u00e9cificit\u00e9s. Diff\u00e9rents types d\u2019exercice sous surveillance \u00e9lectrocardiographique peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s : marche sur terrain plat, mont\u00e9e d\u2019escaliers, flexion des membres inf\u00e9rieurs \u2026<\/li><\/ul>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-6933461 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"6933461\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Synchronisation atrio-ventriculaire \u00e0 l\u2019effort<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-7e85547 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"7e85547\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<p>Lorsque le dispositif fonctionne en mode DDDR, DDD ou VDD, il ne peut synchroniser les rythmes atriaux que jusqu\u2019\u00e0 une certaine fr\u00e9quence. Les limites de la synchronisation atriale sont notamment la fr\u00e9quence de bloc 2:1 et la fr\u00e9quence maximale synchrone programm\u00e9e.<\/p><h6>Point de 2:1<\/h6><p>La somme du d\u00e9lai AV et de la PRAPV constitue une p\u00e9riode r\u00e9fractaire atriale totale (PRAT). Tout \u00e9v\u00e9nement atrial d\u00e9tect\u00e9 en dehors de la PRAT est en mesure de d\u00e9clencher un d\u00e9lai AV puis une stimulation ventriculaire. A l\u2019inverse, lorsque l\u2019intervalle de fr\u00e9quence atriale intrins\u00e8que est plus court que la PRAT, certains \u00e9v\u00e9nements atriaux se produisent dans la PRAPV et ne sont pas suivis. Le suivi ventriculaire n\u2019intervient que pour les battements altern\u00e9s et un bloc 2\/1 s\u2019ensuit, une onde P sur deux \u00e9tant suivie d\u2019un d\u00e9lai AV et d\u2019une stimulation ventriculaire. Lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD et VDD, la fr\u00e9quence de stimulation ventriculaire peut chuter pr\u00e9cipitamment (en l'absence d'algorithme de lissage), la valeur de la fr\u00e9quence de stimulation ventriculaire \u00e9tant alors \u00e9gale \u00e0 la moiti\u00e9 de la fr\u00e9quence sinusale en cours.<\/p><p>Prenons l'exemple d'un patient avec bloc AV complet, d\u00e9lai AV programm\u00e9 \u00e0 150 ms, PRAPV \u00e0 300 ms et fr\u00e9quence maximale \u00e0 150 battements\/minute. La PRAT est d\u2019une dur\u00e9e de 450 ms, correspondant \u00e0 une fr\u00e9quence de 133 battements\/minute.<\/p><ul><li>tant que la fr\u00e9quence sinusale reste entre la fr\u00e9quence de base et 133 battements\/minute, l\u2019association AV est de type 1\/1 ; chaque onde P est suivie d\u2019un QRS stimul\u00e9 ;<\/li><li>quand la fr\u00e9quence sinusale d\u00e9passe 133 battements\/minute, une onde P sur 2 est suivie d\u2019un QRS stimul\u00e9, une onde P sur 2 tombe dans la PRAPV et est donc bloqu\u00e9e ; la fr\u00e9quence ventriculaire chute brutalement \u00e0 66,5 battements\/minute.<\/li><\/ul><p>\u00a0<\/p><p>La r\u00e9duction subite du d\u00e9bit cardiaque associ\u00e9e \u00e0 cette chute brutale de fr\u00e9quence cardiaque peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une symptomatologie invalidante type blockpn\u00e9e. La chute de fr\u00e9quence est parfois moins brutale en raison de diverses fonctions de stabilisation du rythme ou de lissage.<\/p><p>Le point de 2\/1 doit \u00eatre programm\u00e9 le plus haut possible pour permettre un suivi en 1\/1 des ondes P sinusales sur toute la gamme de fr\u00e9quences observables chez un patient donn\u00e9. Il est donc important de limiter la dur\u00e9e de la PRAT \u00e0 l\u2019effort (r\u00e9duction de la dur\u00e9e d\u00e9lai AV + PRAPV). Pour cela, il est possible de programmer un raccourcissement automatique \u00e0 l\u2019effort du d\u00e9lai AV et de la PRAPV.<\/p><h6>Fr\u00e9quence maximale synchrone et fonctionnement Wenckebach du stimulateur<\/h6><p>Chez un patient en BAV complet, lors d\u2019un effort, lorsque la fr\u00e9quence sinusale reste en dessous de la fr\u00e9quence maximale programm\u00e9e, chaque onde P est suivie d\u2019une stimulation ventriculaire en fin de d\u00e9lai AV. Lorsque la fr\u00e9quence sinusale s\u2019acc\u00e9l\u00e8re et d\u00e9passe la fr\u00e9quence maximale synchrone programm\u00e9e, une stimulation ventriculaire en fin de d\u00e9lai AV programm\u00e9 serait associ\u00e9e \u00e0 un d\u00e9passement de la fr\u00e9quence maximale programm\u00e9e ce qui est impossible. La cadence ventriculaire ne peut plus suivre la fr\u00e9quence atriale sur un mode 1\/1 et plafonne autour de cette valeur. Pour ne pas transgresser cette limite, le stimulateur allonge le d\u00e9lai AV. Un fonctionnement en mode Wenckebach du stimulateur se produit. \u00c0 mesure que la fr\u00e9quence sinusale augmente au-del\u00e0 de la fr\u00e9quence maximale synchrone, la fr\u00e9quence de stimulation ventriculaire reste \u00e0 la fr\u00e9quence maximale synchrone et le d\u00e9lai AV d\u00e9tect\u00e9 observ\u00e9 rallonge \u00e0 chaque cycle de stimulation. Apr\u00e8s plusieurs cycles de stimulation, un \u00e9v\u00e9nement atrial d\u00e9tect\u00e9 survient au cours de la PRAPV et n\u2019est pas synchronis\u00e9, r\u00e9sultant en un battement d\u00e9ficitaire. L'onde P qui suit est en dehors de toute p\u00e9riode r\u00e9fractaire et initie de nouveau un d\u00e9lai AV programm\u00e9. Ce sch\u00e9ma se reproduit aussi longtemps que la fr\u00e9quence sinusale reste sup\u00e9rieure \u00e0 la fr\u00e9quence maximale synchrone programm\u00e9e.<\/p><p>Le battement d\u00e9ficitaire se produit moins souvent lorsque la fr\u00e9quence sinusale n\u2019est que tr\u00e8s l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 la fr\u00e9quence maximale synchrone et plus souvent lorsque la fr\u00e9quence sinusale d\u00e9passe largement la fr\u00e9quence maximale synchrone. D\u00e8s que la fr\u00e9quence sinusale redescend sous la fr\u00e9quence maximale, l\u2019association AV 1:1 est r\u00e9tablie.<\/p><p>Le comportement Wenckebach peut se d\u00e9finir par la fr\u00e9quence \u00e0 laquelle le battement d\u00e9ficitaire survient et par le rapport \u00e9v\u00e9nements atriaux d\u00e9tect\u00e9s-\u00e9v\u00e9nements ventriculaires stimul\u00e9s (par exemple, 8:7, 7:6, 6:5 ou 3:2). Si l\u2019augmentation de la fr\u00e9quence atteint le point de 2:1, une chute importante de fr\u00e9quence intervient avec rapport oreillette\/ventricule en 2:1.<\/p><p>En g\u00e9n\u00e9ral, la fr\u00e9quence maximale synchrone est programm\u00e9e \u00e0 une fr\u00e9quence inf\u00e9rieure \u00e0 la fr\u00e9quence de bloc 2:1 \u00e0 l\u2019effort. Si tel n\u2019est pas le cas, la fr\u00e9quence de bloc 2:1 devient la limite absolue et la fr\u00e9quence maximale synchrone ne peut \u00eatre atteinte.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-8243733 elementor-widget elementor-widget-heading\" data-id=\"8243733\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"heading.default\">\n\t\t\t\t\t<h4 class=\"elementor-heading-title elementor-size-default\">Programmation sp\u00e9cifique pour maintenir la synchronisation atrio-ventriculaire \u00e0 l\u2019effort<\/h4>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"elementor-element elementor-element-5e22b69 elementor-widget elementor-widget-text-editor\" data-id=\"5e22b69\" data-element_type=\"widget\" data-widget_type=\"text-editor.default\">\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t<h6>D\u00e9lai AV adaptable<\/h6><p>Physiologiquement sur c\u0153ur sain, l\u2019intervalle PR se raccourcit \u00e0 l\u2019effort, en moyenne de 4 ms pour 10 battements d\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de fr\u00e9quence. De plus, la dur\u00e9e de l\u2019onde A se raccourcit consid\u00e9rablement \u00e0 l\u2019effort avec acc\u00e9l\u00e9ration des vitesses de flux transvalvulaire en raison de l\u2019augmentation de contractilit\u00e9 atriale sous l\u2019influence des cat\u00e9cholamines.<\/p><p>L\u2019adaptation du d\u00e9lai AV disponible lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDDR, DDD, DDIR, DVIR, DOOR et VDD, simule cette r\u00e9ponse physiologique. Cette fonction permet une meilleure d\u00e9tection et synchronisation sur l'activit\u00e9 atriale. Les d\u00e9lais AV d\u00e9tect\u00e9s raccourcis \u00e0 l'effort augmentent la fen\u00eatre de d\u00e9tection des \u00e9v\u00e9nements atriaux rapides en raccourcissant la p\u00e9riode r\u00e9fractaire atriale totale et en augmentant la fr\u00e9quence d\u2019apparition d\u2019un bloc 2:1. Le d\u00e9lai AV adaptable ajuste les d\u00e9lais AV de mani\u00e8re lin\u00e9aire (en fonction des constructeurs) \u00e0 mesure que la fr\u00e9quence cardiaque augmente.<\/p><h6>PRAPV adaptable ou automatique<\/h6><p>Outre le raccourcissement du d\u00e9lai AV, la r\u00e9duction de la PRAT peut \u00eatre obtenue par le raccourcissement progressif de la PRAPV avec l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de fr\u00e9quence. Lorsque la PRAPV automatique (ou adaptable en fonction des constructeurs) est programm\u00e9e, le stimulateur d\u00e9termine une valeur pour la PRAPV en fonction de la fr\u00e9quence atriale moyenne. La PRAPV automatique est destin\u00e9e \u00e0 augmenter la fr\u00e9quence du bloc 2:1 en raccourcissant la PRAPV et le d\u00e9lai AV d\u00e9tect\u00e9 (le cas \u00e9ch\u00e9ant) \u00e0 des fr\u00e9quences de suivi plus \u00e9lev\u00e9es et \u00e0 offrir une protection contre les TRE \u00e0 des fr\u00e9quences minimales avec une PRAPV plus longue.<\/p><p>La valeur de param\u00e8tre PRAPV minimale (programmable en fonction des constructeurs) d\u00e9finit une limite sur la PRAPV la plus courte autoris\u00e9e.<\/p><h6>Fr\u00e9quence maximale synchrone<\/h6><p>Le choix de la valeur de fr\u00e9quence maximale d\u00e9pend de l\u2019\u00e2ge, de la cardiopathie sous-jacente, de la capacit\u00e9 d\u2019effort, des temps de conduction r\u00e9trograde et en cons\u00e9quence de la puissance des algorithmes de contr\u00f4le des arythmies atriales (repli) et des TRE. Il parait l\u00e9gitime d\u2019assurer un suivi 1\/1 pour l\u2019ensemble de la gamme de fr\u00e9quence sinusale d\u2019un patient. Il faut donc \u00e9viter de programmer une fr\u00e9quence maximale synchrone trop basse. En effet, l\u2019induction d\u2019une dissociation AV par comportement Wenckebach provoque une augmentation de consommation d\u2019oxyg\u00e8ne myocardique, une chute de d\u00e9bit cardiaque et de pression art\u00e9rielle souvent mal support\u00e9s par le patient.<\/p><h6>Sensibilit\u00e9 atriale<\/h6><p>Un suivi atrio-ventriculaire 1\/1 \u00e0 l'effort n\u00e9cessite une qualit\u00e9 parfaite de la d\u00e9tection de l'activit\u00e9 atriale. L'effort et l'augmentation des mouvements respiratoires sont souvent associ\u00e9s avec une alt\u00e9ration de la d\u00e9tection atriale. Cela peut conduire \u00e0 un aspect parfois proche d\u2019un bloc 2\/1. Les marqueurs permettent de faire le diagnostic avec absence de signaux r\u00e9p\u00e9titifs AR (bloc 2\/1) et absence de d\u00e9tection du signal (pas de marqueur). Il est donc n\u00e9cessaire chez ces patients d'augmenter la marge par rapport au seuil de d\u00e9tection.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Atrioventricular synchronization during exercise Content General information During exercise, various parameters need to be programmed and optimized to ensure an appropriate exercise capacity. 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