Pourqoui on induit?
Après l'implantation des défibrillateurs de première génération, la procédure se termine presque systématiquement par l'induction d'une FV afin de vérifier l'intégrité du système haute tension et de confirmer la fiabilité de la détection des signaux endocardiques pendant la FV et l'arrêt de l'arythmie par l'appareil avec une marge de sécurité de défibrillation adéquate.
Malgré les risques encourus, ce test était effectué systématiquement avec des dispositifs plus anciens, implantés pour des indications de prévention secondaire et chez des patients présentant un risque élevé de mort cardiaque subite récurrente. Les chocs étaient les seules thérapies disponibles et les échecs de défibrillation étaient relativement fréquents, ce qui nécessitait une intervention supplémentaire pour garantir l'efficacité clinique.
Avec les appareils modernes (chocs biphasiques), les échecs de défibrillation sont rares, la plupart des patients subissent l'implantation d'un appareil pour des indications de prévention primaire, et la stimulation anti-tachycardique met fin à une grande partie des tachycardies ventriculaires rapides. En outre, les nouveaux DAI délivrent des chocs d'une énergie maximale considérablement plus élevée, ce qui garantit une plus grande marge de sécurité.
Par conséquent, si le test de défibrillation fait partie intégrante de l'implantation d'un défibrillateur et a été réalisé dans la plupart des études qui ont validé l'impact positif de cette thérapie sur la mort subite, il existe peu de preuves que le test améliore les résultats. Les résultats récents d'une vaste étude randomisée, SIMPLE, ont montré l'absence de différence de résultats entre deux groupes : l'un avec et l'autre sans test de défibrillation systématique. Cela a incité de nombreux centres d'implantation à reconsidérer la nécessité d'un test systématique à la fin de la procédure et, au lieu de cela, à procéder au cas par cas en pondérant les risques par rapport aux avantages. La question de savoir quels patients devraient subir un test de défibrillation fait encore l'objet d'un débat. Des facteurs tels que la position du générateur (les implants du côté droit ont des seuils de défibrillation plus élevés que les implants du côté gauche), les paramètres de détection (l'onde R <5mV augmente la probabilité de sous-détection de la FV), la présence d'une fibrillation auriculaire (risque de thromboembolie, en particulier en l'absence d'anticoagulation) doivent être pris en considération, de même que la question de savoir s'il s'agit d'une nouvelle implantation ou d'un changement de générateur de DAI.
Procédure d'induction de la FV
Vérification d'une détection précise des signaux endocardiques ventriculaires pendant la FV
La détection précise de l'arythmie (c'est-à-dire que toutes les ondes de fibrillation sont détectées par l'appareil) est une condition préalable indispensable à la mise en œuvre d'une thérapie appropriée. L'un des principaux objectifs du test est de confirmer la détection correcte de la FV induite. Une détection précise de la FV implique la capacité de détecter des signaux très rapides dont l'amplitude et la vitesse sont souvent variables. Les exigences pour une détection appropriée de la FV sont donc différentes de celles requises en rythme sinusal ou même lors d'une TV organisée et monomorphe.
Pour le test, il est habituel d'abaisser la sensibilité ventriculaire (c'est-à-dire d'augmenter l'amplitude requise pour déclencher un événement ventriculaire détecté) à une valeur de 1 à 1,2 mV. Une détection fiable à cette valeur de sensibilité garantit une marge de sécurité confortable par rapport à la valeur nominale (0,3 à 0,8 mV) utilisée par la suite.
La corrélation entre l'amplitude des ondes R pendant le rythme sinusal et l'amplitude de l'EGM ventriculaire pendant la FV est faible, mais la détection d'une onde R >5 mV pendant le rythme sinusal est le plus souvent associée à une détection fiable pendant les épisodes de FV. La non-détection de la FV malgré une détection correcte pendant le rythme sinusal est rare avec les défibrillateurs les plus récents. La réalisation d'un test d'induction pour confirmer la qualité de la détection est indispensable, probablement uniquement en cas de détection sous-optimale (<3-5 mV) en rythme sinusal.
Vérification de l'efficacité de la défibrillation
L'autre objectif majeur d'un test d'induction au moment de l'implantation de l'appareil est la vérification du succès de la défibrillation. Pour permettre un retour au rythme sinusal, le choc doit modifier le potentiel transmembranaire du myocarde ventriculaire et éteindre les ondes de fibrillation existantes sans en induire de nouvelles. Le seuil de défibrillation est défini comme l'énergie minimale permettant une défibrillation efficace. Le terme “seuil de défibrillation” est incorrect car, contrairement au seuil de stimulation, il ne s'agit pas d'une valeur absolue, au-dessus de laquelle la défibrillation est certainement efficace, et au-dessous de laquelle on peut s'attendre à ce qu'elle soit inefficace. Au contraire, à une force d'impulsion donnée, le succès de la défibrillation est plus ou moins probable. L'efficacité d'un choc de défibrillation est mieux représentée par une courbe exponentielle de probabilité, dont la forme est relativement uniforme parmi les patients.
L'objectif des tests lors de l'implantation est de s'assurer que le choc d'énergie maximale que le défibrillateur est capable de délivrer a une très forte probabilité de réussir à défibriller une FV chez un patient donné.
Facteurs influençant l'efficacité de la défibrillation
Plusieurs facteurs liés au patient, l'instrumentation implantée, le traitement médicamenteux ambiant ou l'apparition de complications peuvent avoir des effets directs sur le DFT.
Les caractéristiques suivantes des patients ont été associées à un DFT élevé :
- Sexe masculin
- Grande surface corporelle
- Faible fraction d'éjection du ventricule gauche
- Dilatation ou hypertrophie du ventricule gauche
- Présence d'une cardiomyopathie hypertrophique ou d'un syndrome de Brugada
Les caractéristiques suivantes du choc influencent le DFT :
- La forme d'onde du choc et la durée des phases d'un choc biphasique : le seuil de défibrillation associé aux formes d'onde biphasiques est plus bas que celui associé aux formes d'onde monophasiques, et le risque de réinduction immédiate de l'arythmie est plus faible. Dans le cas d'une inclinaison fixe, le choc est interrompu lorsque la tension résiduelle des condensateurs a atteint un pourcentage prédéterminé. La durée dépend de l'impédance tandis que l'énergie délivrée est fixe. Dans le cas d'un choc biphasique, la première phase joue le rôle d'un choc monophasique, tandis que la seconde phase ramène le potentiel de membrane aussi près de zéro que possible afin d'empêcher la réinduction de la FV. La durée optimale de la deuxième phase dépend de la durée de la première, de l'impédance de défibrillation et de la constante de temps membranaire. Lorsque l'impédance de défibrillation est élevée et l'inclinaison fixe, la durée de la phase 2 peut être excessive. L'optimisation de la durée des deux phases est programmable ou non selon le fabricant.
- La polarité du choc : la polarité nominale est différente selon les fabricants mais il semble que les seuils soient plus bas avec une électrode ventriculaire droite utilisée comme anode pour la première phase d'un choc biphasique, en particulier lorsque le DFT est élevé (le seuil anodal est égal ou inférieur à un seuil cathodal dans 76% des patients dont le seuil est élevé).
- L'orientation du vecteur de choc : le vecteur de choc doit couvrir uniformément le ventricule gauche ; ce vecteur dépend de la position de la (des) bobine(s) de défibrillation et du générateur d'impulsions par rapport au cœur. La bobine ventriculaire droite distale doit être entièrement contenue dans la cavité ventriculaire, tandis que la bobine proximale d'une électrode à double bobine doit être placée suffisamment haut pour éviter la dissipation du courant au niveau de la cavité auriculaire droite. Le placement de la bobine proximale à l'intérieur de la veine cave supérieure peut s'avérer difficile. Si elle flotte dans l'oreillette droite, il peut être préférable d'utiliser la sonde comme une simple bobine.
La plus grande efficacité de défibrillation apportée par une sonde à double bobine est actuellement débattue. Étant donné que les DAI actuels délivrent des forces de choc maximales plus élevées que les générations précédentes d'appareils, ce gain d'énergie supplémentaire peut avoir un impact plus important sur l'efficacité du choc que l'utilisation d'une sonde à double bobine. En outre, lorsqu'une sonde à double bobine doit être extraite, la présence d'une bobine proximale favorise l'adhésion de la sonde à la paroi de la veine cave supérieure, ce qui complique et augmente les risques de l'intervention.
Les médicaments suivants influencent le DFT :
- L'amiodarone augmente de manière significative la DFT, en particulier lorsqu'elle est déjà élevée.
- Les antiarythmiques de classe IC et le vérapamil augmentent également le DFT.
- Le sotalol, le dofétilide et l'azimilide réduisent la DFT et peuvent être utilisés de préférence chez les patients chez qui elle est élevée.
Complications procédurales qui influencent le DFT :
- La présence d'un épanchement péricardique ou pleural, ou d'un pneumothorax peut augmenter la DFT ;
- En créant un circuit parallèle, la persistance d'un ancien fragment de plomb peut théoriquement shunter une partie de l'énergie délivrée.
Risques et contre-indications à la réalisation du test de défibrillation
Le test de défibrillation n'est pas sans risque, qui peut résulter du choc lui-même ou de l'induction d'une fibrillation ventriculaire :
- La perte de débit cardiaque pendant la FV peut entraîner une ischémie cérébrale, en particulier après plusieurs chocs inefficaces et des périodes prolongées de fibrillation ventriculaire.
- En présence d'une maladie coronarienne, la FV peut provoquer une ischémie myocardique accompagnée de modifications électrocardiographiques et d'une augmentation des concentrations de troponine dans le sang. Le choc lui-même peut augmenter la concentration sanguine de troponine, bien que l'augmentation semble plus importante chez les patients présentant une maladie coronarienne.
- La mortalité due à la FV réfractaire aux chocs internes et externes est <0,1%, bien qu'elle ne soit pas nulle.
- La thromboembolie est un risque, en particulier chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou un thrombus mural du ventricule gauche. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et chez qui l'anticoagulation a été arrêtée ou réduite, il est recommandé de procéder à une échographie transoesophagienne avant l'implantation pour s'assurer qu'il n'y a pas de thrombus dans l'appendice auriculaire gauche. Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, une échographie transthoracique avant la procédure, souvent avec contraste, peut être réalisée pour s'assurer qu'il n'y a pas de thrombus dans le ventricule gauche.
Chez qui est-il recommandé d'effectuer un test de défibrillation ?
Les générations actuelles de défibrillateurs, qui sont capables de délivrer un choc de forte intensité, ont un taux élevé de réussite de la défibrillation (~95%). La nécessité de changer la position de la sonde ou de changer le système de défibrillation est inférieure à 5%. Compte tenu de ce taux de réussite élevé et des risques associés à l'induction de la FV, de nombreux centres ont modifié leur pratique pour n'induire systématiquement la FV que chez les patients présentant une probabilité plus élevée d'échec de la défibrillation et chez ceux pour lesquels la détection peut poser un problème. Il s'agit notamment des situations suivantes :
- S'il n'est pas possible d'obtenir une onde R détectée supérieure à 5 mV (car en dessous de cette valeur, la probabilité d'une sous-détection augmente).
- Les patients chez qui le générateur est placé dans une position autre que la position typique du côté gauche (par exemple les sites du côté droit ou de l'abdomen) ou chez qui il y a une position atypique de la sonde.
- Les patients ayant une forte probabilité d'avoir un seuil élevé, en raison de la présence de plusieurs facteurs de risque, notamment le jeune âge, l'obésité, la maladie coronarienne, l'insuffisance cardiaque, le syndrome de Brugada, le traitement à l'amiodarone....
Au contraire, dans certaines situations, les risques de l'induction de la FV sont susceptibles de l'emporter sur les avantages :
- Présence d'un thrombus intracardiaque, d'une sténose aortique sévère, d'une maladie coronarienne sévère non revascularisée ou d'une insuffisance cardiaque instable.
- Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, une anticoagulation adéquate ou une échographie transoesophagienne pour exclure un thrombus auriculaire gauche est conseillée.
Chez tous les autres patients, le choix de tester ou non le dispositif implanté dépend de la pratique de chaque centre et doit prendre en considération l'indication de l'implantation (la prévention secondaire favorisant le test par rapport à la prévention primaire où de nombreux centres n'induisent pas systématiquement), l'âge et les caractéristiques cliniques du patient. Au moment du changement de générateur, la décision d'effectuer ou non une induction par FV doit tenir compte de l'existence de facteurs susceptibles de réduire les chances de réussite de l'induction, par exemple un changement de médicament, l'état d'insuffisance cardiaque, etc. La réussite de la défibrillation peut donc être examinée si le test n'a pas été effectué lors de l'implantation initiale, en cas de progression de l'insuffisance cardiaque ou si une thérapie connue pour augmenter le seuil a été introduite.
