Paramètres de base
Généralités
Informations générales
Les principaux objectifs de la programmation des paramètres de base de la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) sont a) le maintien d'une capture BiV cohérente et b) l'optimisation de la fonction hémodynamique. Les bénéficiaires de la TRC souffrent de diverses maladies sous-jacentes. Par conséquent, l'optimisation de la TRC doit être adaptée aux caractéristiques de chaque patient et prendre en compte la détection et le traitement de la tachyarythmie ventriculaire.
Taux minimal et mode de stimulation
Le réglage de l'intervalle de stimulation de base influence le pourcentage de stimulation auriculaire. L'oreillette gauche est la seule chambre cardiaque qui ne peut pas être stimulée directement avec un système CRT standard, bien que, dans les cœurs défaillants, l'oreillette gauche joue un rôle majeur dans la détermination de la précharge du ventricule gauche. L'activation de l'oreillette gauche semble généralement plus longue pendant la stimulation auriculaire (latence auriculaire + délai inter-atrial) que pendant le rythme sinusal. Par conséquent, le temps de remplissage de l'oreillette gauche peut être raccourci pendant la stimulation auriculaire.
En l'absence de dysfonctionnement du nœud sinusal (SND), la fréquence cardiaque (FC) de base doit être maintenue lente afin de limiter autant que possible le pourcentage de stimulation auriculaire, de préserver l'activation physiologique de l'oreillette gauche et d'épargner la batterie. Bien que les modes de stimulation VDD et DDD puissent être programmés, le mode DDI doit être évité en l'absence de SND. En présence d'un SND au repos, qu'il soit endogène ou induit par des médicaments, la stimulation auriculaire est obligatoire. Le mode DDD avec réponse à la fréquence est préférable (en cas d'incompétence chronotrope) et le mode VDD doit être évité.
Bien qu'il n'y ait pas de consensus concernant une FC minimale applicable à tous les patients, une fréquence de stimulation de base de 60 bpm est probablement associée à un débit cardiaque plus élevé qu'une fréquence de 40 bpm, sans augmenter la consommation d'oxygène du myocarde. Une FC de repos >70 bpm doit être évitée, bien qu'en présence d'extrasystoles ventriculaires fréquentes ou de TV lente, une augmentation de la FC minimale puisse atténuer la charge arythmique et augmenter le taux de stimulation de la BiV. Cependant, ces effets sont généralement temporaires ou seulement partiellement efficaces. Il est également possible de programmer des algorithmes pour réduire l'incidence de la fibrillation auriculaire (FA) en augmentant la FC et en forçant la stimulation auriculaire. Les bénéfices conférés par ces mesures chez les receveurs de systèmes CRT restent à démontrer.
Des algorithmes ont été développés par les fabricants d'appareils pour limiter le pourcentage de stimulation ventriculaire, qui est l'inverse de l'effet recherché par la resynchronisation. Ils peuvent toutefois être utiles lorsque la stimulation de la BiV doit être interrompue, en cas de déplacement de la sonde ou chez les patients dont l'état s'est aggravé après la resynchronisation. Ce type d'algorithme est programmable dans les appareils de CRT fabriqués par Microport CRM-Sorin (Safe-R) ou Abbott (VIP), mais pas par Biotronik (la suppression du Vp sera disponible dans les futurs appareils), Medtronic (MVP) ou Boston Scientific (Rythmiq).
Taux de suivi supérieur
Les caractéristiques détaillées de la fréquence de suivi supérieure seront discutées dans le paragraphe consacré à la programmation pendant l'exercice. Une grande partie des bénéficiaires de systèmes CRT sont en rythme sinusal, avec une conduction AV normale et une réponse chronotrope normale. Par conséquent, la fréquence de suivi supérieure doit être programmée juste au-dessus de la fréquence sinusale maximale atteinte pendant l'exercice, ce qui permet de préserver la stimulation du VB pendant l'exercice et d'empêcher le développement de la périodicité de Wenckebach. La programmation d'une vitesse de poursuite supérieure lente dans les récipients des systèmes CRT est une erreur courante, qui entraîne la perte de la stimulation BiV au moment du pic de l'exercice, alors qu'elle est probablement la plus nécessaire. La fiabilité des commutateurs de mode actuellement disponibles dans les stimulateurs cardiaques est suffisamment élevée pour éliminer le risque de stimulation rapide pendant la fibrillation auriculaire. Par conséquent, il n'y a pas de danger à fixer la fréquence de suivi supérieure à 150 bpm chez de nombreux patients, en particulier si une perte de stimulation de la BiV est observée pendant l'exercice.
Taux réactif
Les principes de l'algorithme de réponse à la fréquence sont détaillés dans le chapitre consacré à la programmation de la CRT pendant l'exercice. Une insuffisance chronotrope spontanée ou induite par des médicaments est souvent observée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. La programmation d'une fonction sensible à la fréquence dans ces cas augmente la capacité d'exercice du patient et améliore sa qualité de vie. Le mode de stimulation DDDR doit être privilégié chez les patients dont la fréquence cardiaque au pic de l'exercice est <70% du maximum prédit. En revanche, en présence d'une fonction chronotrope normale, un algorithme sensible à la fréquence doit être évité, car il peut augmenter inutilement la fréquence de stimulation auriculaire, accroître la consommation d'oxygène du myocarde et perturber la fonction hémodynamique.
Commutateur de mode
Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent un risque élevé de développer des épisodes de fibrillation auriculaire. C'est pourquoi une fonction de commutation de mode devrait être systématiquement programmée. Si le patient est en fibrillation auriculaire, une légère augmentation de la fréquence cardiaque au repos (70 bpm par exemple) ainsi qu'une réactivité à la fréquence augmentent le pourcentage de stimulation de la BiV.
Détection auriculaire et ventriculaire
L'objectif principal de la programmation de l'appareil est d'obtenir un pourcentage de stimulation de la BiV proche de 100%. Par conséquent, toute surdétection ventriculaire inhibant la stimulation de la BiV doit être soigneusement éliminée. La détection ventriculaire doit être programmée pour éviter la détection des ondes P et T, ainsi que le double comptage ventriculaire, qui est fréquent chez ces patients chez qui les troubles de la conduction sont importants, tout en préservant une détection fiable des électrogrammes ventriculaires, clé du fonctionnement irréprochable d'un défibrillateur.
La sous-détection auriculaire peut également réduire le pourcentage de stimulation BiV. L'exercice et l'augmentation des mouvements respiratoires sont souvent à l'origine d'une détection auriculaire peu fiable. Par conséquent, une marge de sécurité plus importante doit être programmée que pour la détection dans des conditions de repos.
Détection de la pression ventriculaire gauche dans un défibrillateur
La détection LV n'est pas disponible avec les défibrillateurs Medtronic, Abbott et Microport CRM-Sorin.
