Stimulation et défibrillation

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Épisode de FV correctement détecté et traité avec un choc d' énergie maximale - Resonate CRT

Patient

  • homme de 57 ans avec myocardiopathie ischémique ; implanté d'un défibrillateur triple chambre Resonate

 

Résumé

  • épisode classé en zone de FV
  • choc électrique de 41 Joules avec temps de charge de 9 secondes environ
  • impédance de choc de 54 Ohms

 

Tracé EGM

  1. rythme sinusal et stimulation biventriculaire (AS, RVP-LVP)
  2. arythmie ventriculaire spontanée, très rapide, polymorphe ; un premier cycle est classé en zone de TV, les cycles suivants sont en zone de FV
  3. marqueur V-Epsd (critère 8/10 satisfait) ; le critère est satisfait pour la zone de TV (1 cycle en zone de TV + 7 cycles en zone de FV) ; la durée de détection initiale pour la zone TV débute sur ce battement
  4. sur ce cycle, la fenêtre de détection initiale est satisfaite pour la zone de FV (8 cycles en zone de FV) ; la durée de la détection initiale pour la zone de FV débute pour ce battement ; la durée de la zone de FV prime sur celle de la durée de la zone de TV ; même si la durée de la zone de TV se termine avant celle de la zone de FV, si le critère de 6/10 est satisfait pour la zone de FV, les thérapies de la zone de TV sont suspendues jusqu'à ce que la durée de la zone FV se termine
  5. persistance de l'arythmie détectée en zone de FV pendant la durée initiale qui est 5 secondes en zone de FV (V-Detect)
  6. début de la charge des condensateurs
  7. la détection ventriculaire reste acceptable pendant la charge à l'exception de quelques cycles sous-détectés expliquant les marqueurs RVS ; ces défauts de détection sont trop espacés pour entraîner une interruption de la charge
  8. fin de la charge ; cette charge a duré 9 secondes environ correspondant à une charge complète et maximale du condensateur.
  9. en fin de charge débute une période réfractaire de 135 ms ; le premier cycle qui suit cette période réfractaire n'est pas comptabilisé (-) ; les 2 cycles qui suivent sont rapides (VF), la fenêtre de déviation du choc est terminée (500 ms après la fin de la charge) ; critère 2/3 satisfait
  10. choc électrique de 41 Joules délivré sur le second cycle (synchronisé sur l'onde R)
  11. le premier cycle atrial qui suit la période réfractaire post-choc (500 ms) n'est pas comptabilisé (-)
  12. en l'absence de ventricule spontané, 2 secondes après le choc, stimulation ventriculaire
  13. choc électrique efficace et réduction de l'arythmie


Message à retenir

  • les défibrillateurs implantables ont historiquement été développés pour prévenir le risque de mort subite et réduire une arythmie ventriculaire maligne par choc électrique
  • ce tracé illustre le fonctionnement normal d'un défibrillateur lors d'un épisode de FV : détection correcte de l'arythmie, charge des condensateurs, confirmation en fin de charge et choc électrique efficace
  • l'arythmie est d'emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée et correspond à une FV ; toute tentative de réduction de ce type d'arythmie par stimulation anti-tachycardique semble vouée à l'échec et le choc électrique reste la thérapie de référence dans ce cadre
  • la détection est correcte et aucune discrimination de l'origine de l'arythmie n'est réalisée pour cette gamme de fréquence
  • pour un défibrillateur Boston ScientificTM ? une série de 8 chocs électriques peut être programmée en zone de FV
  • l'amplitude des chocs 3 à 8 n'est pas programmable et est forcément maximale (41 Joules)
  • l'amplitude des 2 premiers chocs est programmable même si l'amplitude du second doit au moins être égale à celle du premier ; l'amplitude du second choc est très majoritairement programmée aux capacités maximales du dispositif
  • l'amplitude du premier choc peut soit être programmée au maximum des capacités de l'appareil, soit à une valeur moindre de 10 à 20 Joules ; programmer un premier choc d'amplitude moyenne permet de réduire le temps de charge et le délai entre début de l'arythmie et la délivrance du choc électrique et peut dans certains cas spécifiques permettre de réduire le risque de perte de connaissance ; le choix de l'amplitude du premier choc en zone de FV représente donc un compromis : une énergie moyenne peut suffire à arrêter la FV après un temps de charge court, mais en cas d'échec, le deuxième choc d'énergie maximale survient pour un temps total de FV long ; une énergie d'emblée maximale est plus efficace sur la FV, mais au prix d'un temps de charge initial plus long
  • dans les recommandations internationales il est mentionné qu'il est raisonnable (indication clase IIA) de programmer en zone de FV une amplitude maximale d'emblée sauf si un test d'induction a retrouvé une efficacité pour une amplitude plus basse

Cette figure montre les différentes options de programmation pour l'amplitude du premier choc en zone de FV ; l'amplitude du second choc est également programmable mais doit au moins être égale à celle du premier ; l'amplitude des chocs 3-8 est forcément maximale (41 joules ; en zone de FV, 8 chocs peuvent être délivrés)

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