Homme de 51 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Consulta CRT-P pour une cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche ; excellente réponse clinique à la resynchronisation, un test d'effort (steps) est effectué avec la baguette télémétrique du programmateur placée au-dessus de l'appareil.
The first line corresponds to an electrocardiographic recording with superimposed markers, the second line corresponds to the bipolar RV EGM, the third line corresponds to the atrial EGM, the fourth line corresponds to the far-field EGM LV tip / RV ring – anode;
IChez un patient CRT, les principaux objectifs d'une programmation différentielle pendant l'exercice sont de maintenir une capture biventriculaire permanente et efficace à des fréquences cardiaques élevées, d'assurer une bonne contribution de la systole auriculaire au débit cardiaque tout en maintenant le synchronisme auriculo-ventriculaire, et de permettre une accélération appropriée de la fréquence cardiaque, qui est le mécanisme adaptatif fondamental du débit cardiaque pendant l'exercice, en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
La vérification du maintien de la stimulation et d'une capture biventriculaire permanente pendant l'exercice doit faire partie de l'évaluation standard d'un patient CRT. L'enregistrement d'épisodes de détection ventriculaire lorsqu'ils se produisent à des fréquences sinusales élevées doit faire suspecter une perte de stimulation pendant l'exercice. Il existe plusieurs causes possibles de perte de stimulation biventriculaire pendant l'exercice : sous-détection auriculaire, PVC fréquents, arythmies auriculaires ou ventriculaires soutenues, raccourcissement de l'intervalle PR pendant l'exercice en dessous du délai AV programmé, vitesse de poursuite maximale programmée trop faible par rapport à la capacité du patient. La réalisation d'un test d'effort permet de confirmer les conditions préalables au bon fonctionnement de l'appareil pendant l'exercice, à savoir : une bonne détection auriculaire chez les patients sans incompétence chronotrope, une réponse adaptative appropriée de la fréquence chez les patients avec incompétence chronotrope, le fait que le point 2 :1 n'est pas atteint pendant l'exercice (délai AV raccourci et Auto PVARP), réglage adéquat de la vitesse maximale de poursuite et/ou de la réponse adaptative maximale, absence d'arythmie pendant l'exercice (arythmie supraventriculaire, nombreux PVC, arythmie ventriculaire, tachycardie réentrante du pacemaker).
Le tracé enregistré chez ce patient montre qu'au cours d'une tachycardie sinusale d'effort, la fréquence cardiaque du patient dépasse la fréquence de suivi maximale programmée. Chez un patient atteint d'un bloc auriculo-ventriculaire complet, cela se traduirait par un comportement de Wenckebach. Chez ce patient dont la conduction auriculo-ventriculaire est préservée, sans stimulation ventriculaire possible au-delà de la fréquence maximale de suivi, le délai AV est prolongé et la conduction spontanée réapparaît avec la perte de la stimulation biventriculaire au plus fort de l'effort. Une augmentation de la fréquence maximale de suivi à 140 battements par minute a permis d'éliminer ce type d'épisode. Cette nouvelle programmation a été validée par la réalisation d'un nouveau test d'effort qui a confirmé la persistance de la stimulation et une capture biventriculaire au maximum des capacités du patient. Il n'y a pas de raison de freiner la fréquence de suivi maximale programmée en dessous des capacités d'accélération du patient pendant l'exercice. Ce type d'épisode est cependant très rarement symptomatique car il n'est pas associé à une chute brutale de la fréquence cardiaque.
