Homme de 65 ans implanté avec un stimulateur cardiaque Ensura double chambre pour une syncope due à un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire de haut niveau ; insuffisance rénale sévère ; syncope survenue quelques heures avant une séance de dialyse, 2 mois après l'implantation du stimulateur cardiaque.
La première ligne correspond à la sonde I avec les marqueurs superposés, la deuxième ligne à l'EGM auriculaire, les troisième et quatrième lignes à l'EGM ventriculaire et la dernière ligne à la sonde III ;
Le seuil de stimulation correspond à la plus petite impulsion électrique, délivrée en dehors de toute période réfractaire naturelle, capable de générer la propagation d'une dépolarisation. Il peut être mesuré en tension (Volts) ou en largeur d'impulsion (millisecondes). La détermination du seuil de stimulation est d'une importance majeure puisque la programmation de la tension et de la durée de l'impulsion définit la marge de sécurité et détermine la consommation d'énergie de la prothèse et donc le taux d'usure de la batterie. Il est généralement recommandé de fixer une marge de sécurité de 100%, ce qui correspond à une tension de seuil double. Cette marge de sécurité est destinée à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation qui est influencé de manière variable d'un sujet à l'autre par le sommeil, les repas, l'activité physique, la fièvre, etc. Ce patient a été programmé avec une amplitude de stimulation de 2,5 volts pendant 0,4 ms. Chez les patients dialysés, les conditions électrolytiques (sodium sérique, calcium sérique, potassium sérique, glucose sanguin) changent constamment avec des variations possibles des seuils de stimulation, ce qui exige que les sorties de stimulation soient régulièrement surveillées et modifiées en conséquence afin de capturer efficacement le myocarde. Dans ce contexte, la fonction de gestion de la capture doit être discutée. En effet, il est maintenant possible de programmer dans tous les stimulateurs cardiaques contemporains une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire plus ou moins associée à un ajustement automatique de l'amplitude de stimulation. Pour MedtronicTM le modèle Auto-threshold a été privilégié, le seuil de stimulation ventriculaire étant mesuré périodiquement (une seule mesure quotidienne) avec ajustement de l'amplitude en fonction de cette mesure sans vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture, ce qui nécessite des marges de sécurité suffisantes.
En pratique, chaque jour à 1 heure du matin, le stimulateur effectue une mesure d'amplitude du seuil de stimulation ventriculaire pour une durée d'impulsion fixe de 0,4 ms. L'appareil évalue la capture en détectant le signal de la réponse évoquée après chaque stimulation test (différenciation entre la polarisation et la réponse évoquée). La recherche du seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure à 0,125 V par rapport au dernier seuil mesuré. En l'absence de recherche antérieure, la recherche commence à 0,75 V. L'appareil continue à diminuer l'amplitude par paliers décrémentiels de 0,125 V jusqu'à la perte de capture. Il augmente ensuite l'amplitude par pas incrémentaux de 0,125 V jusqu'à ce qu'il retrouve une capture 3 fois de suite (ce qui correspond à la nouvelle valeur du seuil). Pendant la procédure de mesure du seuil, une stimulation de secours suit automatiquement chaque stimulation de test (qu'elle soit capturée ou non), ce qui empêche la possibilité d'une pause ventriculaire pendant cette procédure. La stimulation de secours est émise 100 ms après la stimulation de test ; elle est effectuée à l'amplitude programmée et à une durée d'impulsion de 1,0 ms. Une fois le seuil mesuré, l'amplitude de la stimulation est automatiquement ajustée pour les 24 heures suivantes sans vérification cycle par cycle de l'efficacité de la capture. L'amplitude délivrée pendant ces 24 heures dépend des valeurs programmées pour les paramètres " marge de sécurité de l'amplitude RV " et " amplitude minimale ajustée RV ". Après une recherche réussie du seuil de stimulation, l'appareil calcule une amplitude cible en multipliant la marge de sécurité de l'amplitude VR par le seuil d'amplitude mesuré à une durée d'impulsion de 0,4 ms. Cet ajustement ne peut être effectué que dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite supérieure du seuil de 5,0 V et 1,0 ms. La durée minimale de l'impulsion pour le contrôle du seuil ventriculaire est de 0,4 ms.
Si le seuil ventriculaire est mesuré à 0,4 V pour 0,4 ms avec une marge de sécurité minimale de deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, l'amplitude délivrée est de 2 V pour 0,4 ms. Si le seuil ventriculaire est mesuré à 1,4 V pendant 0,4 ms avec une marge de sécurité minimale de deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, l'amplitude délivrée est de 2,8 V pendant 0,4 ms. Si le seuil ventriculaire est mesuré à 3 V pendant 0,4 ms avec une marge de sécurité minimale de deux fois le seuil et une amplitude minimale de 2 V, la durée de l'impulsion est augmentée. Si le nouveau seuil ventriculaire est mesuré à 2,5 V pendant 0,8 ms, l'amplitude délivrée est de 5V pendant 0,8 ms (marge de sécurité respectée).
Chez ce patient, il y avait des variations importantes dans la mesure du seuil tout au long de la journée en liaison avec des troubles métaboliques. Il est probable que la fonction Auto-threshold ne soit pas optimale dans ce contexte, la mesure du soir n'étant pas représentative des mesures effectuées dans la journée, la vérification cycle à cycle n'étant pas possible. Nous avons donc choisi de programmer une amplitude de stimulation élevée et fixe tout au long de la journée.
