Un homme de 48 ans s'est présenté avec une histoire de plusieurs années de syncopes multiples survenant dans des circonstances d'activité vagale accrue, comme après les repas ou à l'église. Les épisodes étaient associés à des prodromes, notamment la transpiration et une sensation de chaleur. Il s'est présenté après deux épisodes récents de perte de conscience soudaine sans prodromes, le dernier ayant été compliqué par une chute et un traumatisme facial. L'ECG de surface a révélé la présence d'un bloc de branche droit et le test de la table basculante a donné une réponse mitigée, avec une bradycardie à 30 bpm et une chute précipitée de la pression artérielle, suivie d'une perte de conscience. Les prodromes rappelaient ceux associés aux syncopes survenues dans le passé le plus lointain. Les études électrophysiologiques ont révélé la présence d'un intervalle HV limite à 68 ms. En raison de l'évolution de la sévérité des symptômes et de l'intervalle HV limite, un Holter Reveal DX a été implanté. Ce patient est actuellement suivi à distance.
L'épisode transmis à distance correspondait aux symptômes spontanés rapportés par le patient. L'enregistrement a été déclenché par une syncope précédée de prodromes postprandiaux. Le graphique fournit une illustration globale de l'épisode, tandis que l'enregistrement ECG permet un diagnostic plus précis :
Cet enregistrement et le précédent présentent des similitudes. Bien que la qualité de ce tracé soit moindre, ce qui complique la distinction entre bloc auriculo-ventriculaire et dysfonctionnement du nœud sinusal, la fréquence sinusale s'accélère avant ce qui semble être une pause sinusale considérablement plus courte que dans l'exemple précédent. Ce tracé appartient donc à la classification IA de l'ISSUE. Les circonstances cliniques et l'enregistrement suggèrent fortement un épisode à médiation vagale. Cependant, alors que chez le patient précédent, la longueur de la pause et la fréquence des épisodes semblaient plaider en faveur de l'implantation d'un stimulateur cardiaque, chez ce patient, cette recommandation était moins claire. Certains éléments, dans ce cas, allaient à l'encontre de l'implantation d'un stimulateur cardiaque :
1) le patient était jeune et le risque de complications à long terme était élevé ;
2) alors que le mécanisme de la syncope et de la bradycardie était clairement vagal, la pause n'était pas particulièrement longue ;
3) dans ces cas, l'efficacité de la stimulation permanente n'a pas été confirmée, bien qu'à court terme, l'étude ISSUE 3 ait suggéré un bénéfice. Le point mis en évidence par ce cas et les suivants est l'importance d'une décision d'implantation d'un stimulateur cardiaque basée sur le contexte clinique et les caractéristiques individuelles de chaque patient, y compris lorsqu'une pause est enregistrée au moment d'un événement symptomatique.
