ATP infructueuse suivie d'un choc électrique pour une TV.
Patient
Cet homme de 48 ans souffrant d'une cardiomyopathie dilatée, avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 25%, une durée de QRS de 140 ms et une classe fonctionnelle III de la New York Heart Association, a reçu un CRT-D triple chambre de Promote pour la prévention secondaire, et a été vu en consultation pour un choc électrique.
Principaux paramètres programmés
- Zone FV à 214 bpm, zone TV-2 à 181 bpm, zone TV-1 à 150 bpm
- 12 cycles dans la zone VF, 12 cycles dans la zone TV-2 et 15 cycles dans la zone TV-1 étaient nécessaires pour le diagnostic.
- Sensibilité maximale programmée à 0,3 mV
- Zone VF : six chocs de 36 J (force maximale) ; zone TV-2 : 2 salves suivies d'un seul choc de 6 J, suivi de 3 chocs de force maximale ; zone TV-1 : 6 salves suivies d'un choc de 10 J, suivi de 2 chocs de force maximale.
- Discrimination efficace dans les zones VT-1 et VT-2
- Mode de stimulation DDIR à 75 bpm ; mode de stimulation d'épisode DDI ; mode de stimulation post-choc DDI à 60 bpm
Tracé
Narratif
Le récit suggère une accélération de l'arythmie par l'ATP. L'épisode, initialement détecté dans la zone TV-1, a été traité par une salve d'ATP, qui a accéléré la tachycardie jusqu'à la zone TV-2. Deux autres salves d'ATP, probablement infructueuses, ont été administrées, suivies d'un choc 6-J probablement réussi et d'une impédance de 37 Ohms.
Tracé
- Rythme cardiaque auriculaire et biventriculaire (AP-BP) à la fréquence indiquée par le capteur (SIR) ; ESV tardive détectée dans la fenêtre de stimulation ventriculaire de sécurité (VSP) post-auriculaire (64 ms après la stimulation auriculaire), événement ventriculaire stimulé 120 ms après le stimulus auriculaire ;
- Tachycardie avec dissociation AV : TV ; les cycles initiaux sont non classés avant d'être classés dans la zone TV-2 ;
- Mode de stimulation de l'épisode DDI après 3 T2 ;
- Diagnostic de la VT-1 dans le bras V>A ; 15 cycles sont détectés dans la VT-1 (compteur VT-1 plein) contre 8 cycles seulement dans la zone TV-2 (compteur VT-2 non rempli) ; la moyenne des 4 derniers cycles : (344 + 367 + 332 + 328) / 4 = 340 ms contribue au diagnostic posé par l'appareil, ainsi qu'au réglage du taux de salves d'ATP ; il est à noter que la morphologie de la TV est similaire à la morphologie du QRS de référence (100), bien que ce critère ne soit pas inclus dans le bras de discrimination V>A ;
- Première thérapie de la zone TV-1 : salve de 8 stimuli à longueur de cycle fixe (80% de 340 ms = 272 ms) ;
- Burst non réussi, accélération de la fréquence ventriculaire et redétection dans la zone TV-2 après 12 cycles classés T2 ; il est à noter que la morphologie d'une redétection après l'administration de la thérapie n'est plus analysée ;
- Première thérapie dans la zone TV-2 : rafale de 8 stimuli à taux fixe ;
- Éclatement et redétection infructueux dans la zone TV-2 ;
- Deuxième thérapie dans la zone TV-2 : deuxième salve ;
- Eclatement et redétection infructueux dans la zone TV-2 ; charge des condensateurs ;
- Troisième thérapie dans la zone TV-2 : administration d'un choc 6-J ;
- 1 seconde après le choc et l'absence de stimulation pendant 2 secondes, ce qui explique la pause chez ce patient dépendant d'un stimulateur cardiaque ;
- Choc réussi et diagnostic de restauration du rythme sinusal ; mode de stimulation post-choc DDI.
Commentaires
Dans la zone TV-1, la série de thérapies se termine dès que la fréquence ralentit et tombe en dessous de la limite programmée pour la zone TV, ou lorsque toutes les thérapies ont été épuisées. En revanche, chez ce patient, la salve initiale a accéléré la tachycardie, qui a ensuite été détectée dans la zone TV-2, déclenchant l'administration des thérapies programmées pour cette zone proche de 200 bpm, à savoir 2 salves d'ATP suivies d'un choc de faible énergie.
Différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser le succès de l'ATP. Plus la fréquence de stimulation est rapide, plus la probabilité de mettre fin à la TV ou de l'accélérer est élevée. Le nombre de cycles de stimulation influe également sur le résultat de l'ATP. En général, 5 à 15 cycles consécutifs de stimulation sont programmés à chaque salve. Un nombre insuffisant de cycles d'ATP peut ne pas pénétrer dans le circuit de la tachycardie, ce qui rend la salve inefficace. Inversement, un trop grand nombre de cycles d'ATP peut mettre fin à la TV, puis la réintroduire immédiatement, l'accélérer ou la transformer en FV.
