homme de 40 ans implanté d'un défibrillateur simple chambre Incepta dans le cadre d'un syndrome de Brugada spontané type 1 avec épisode syncopal ; positionnement de la sonde VD au niveau du septum avec détection moyenne en rythme sinusal à 3.5 mV ; induction d'une FV en fin de procédure d'implantation ; programmation spécifique pour ce type de procédure : sensibilité ventriculaire à 1 mV
Résumé
épisode de FV induite
charge déviée en raison d'un échec de reconfirmation (tentative abandonnée)
l'arythmie est redétectée et un choc de 21 Joules est délivré avec une charge très courte (l'appareil a préalablement chargé ses condensateurs mais la thérapie a été abandonnée)
Tracé EGM
charge très courte pour pouvoir délivrer le choc sur l'onde T (2 marqueurs de début et de fin de charge très rapprochés)
série de 8 stimuli à fréquence très rapide (200 battements/minute)
choc de faible amplitude délivré sur l'onde T ; il existe une période réfractaire de 500 ms après administration de ce choc où aucune détection n'est possible dans les 2 chambres
à la suite de la période réfractaire, le premier ventricule n'est pas comptabilisé (-)
déclenchement d'une arythmie polymorphe très peu voltée
après 8 cycles consécutifs en zone de FV (critère de la fenêtre de détection 8/10 satisfait), détection d'un épisode (V-Epsd)
premier ventriculogramme sous-détecté
après la durée (1 seconde), mise en évidence d'un épisode soutenu (V-Detect) ; début de la charge des condensateurs
fin de la charge
le choc est dévié par l'appareil (Dvrt) en l'absence de reconfirmation après la fin de la charge ; en effet, le critère 2 cycles rapides sur 3 n'est pas satisfait ; la sous-détection ventriculaire est responsable d'un faux diagnostic de réduction spontanée de l'arythmie
nouvelle détection d'une fenêtre de 8 cycles rapides sur 10 ; début de la durée post-redétection
nouvelle détection de l'épisode en zone de FV (8/10 en zone de FV et durée post redétection satisfaite)
nouvelle charge très courte, la charge précédente n'ayant pas eu le temps de se dissiper
ce choc électrique délivré n'est pas reconfirmé ; il est délivré à la fin de la période de 500 ms en fin de charge ; quand une charge est déviée, pour un même épisode, la charge suivante est forcément délivrée dans la crainte d'une fausse réduction sur sous-détection ventriculaire
choc efficace et réduction de l'arythmie
Message à retenir
le bon fonctionnement d'un défibrillateur nécessite la parfaite détection des signaux rapides, de faible amplitude d'une fibrillation ventriculaire, tout en ne détectant pas les signaux cardiaques autres que les QRS et les signaux extracardiaques ; ceci implique donc la programmation d'une sensibilité élevée et de périodes réfractaires courtes ; le seuil de détection n'est pas programmé à une valeur fixe mais s'adapte automatiquement par rapport à l'amplitude de l'onde R précédente ; la sensibilité augmente ensuite au cours du cycle, afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude
les dispositifs Boston ScientificTM fonctionnent avec un contrôle automatique de gain (CAG) digital qui ajuste de façon dynamique le niveau de sensibilité dans l'oreillette et dans le ventricule ; sur un défibrillateur triple chambre, chaque canal fonctionne avec son contrôle automatique de gain (CAG atrial, CAG ventriculaire droit et CAG ventriculaire gauche)
un signal avant d'être mesuré est filtré en fonction de sa fréquence ; une bande passante entre 20 et 85 Hz est utilisée dans les défibrillateurs Boston ScientificTM de nouvelle génération (la fréquence d'une onde T est typiquement entre 0 et 10 Hz) ; un convertisseur 12-bit permet de convertir le signal électrique en valeur numérique
pour optimiser la détection des signaux en FV (rapides et irréguliers), le dispositif ajuste la sensibilité ventriculaire selon un contrôle automatique de gain à 2 composantes : lente et rapide
le CAG utilise une composante dite « lente », pour fixer un intervalle de recherche de l'amplitude du prochain QRS ; en calculant une “moyenne” des pics des signaux précédents, la composante « lente » définit une zone dans laquelle se trouvera probablement le pic suivant et fixe cette zone entre une valeur minimale et maximale
la composante « rapide » du CAG permet, après un évènement ventriculaire, de maintenir une valeur de sensibilité élevée après la détection, puis de décrémenter la valeur de sensibilité progressivement pour rendre l'appareil de plus en plus sensible ; à la fin de la période réfractaire + 15ms, la valeur descend à 75% du pic détecté, ou 75% du Pic Moyen si le dernier évènement ventriculaire est stimulé ; pour un QRS détecté, le CAG diminue ensuite la valeur à 7/8 de la valeur précédente toutes les 35ms ; cette décroissance continue jusqu'à atteindre la valeur la plus élevée entre le Min ou la valeur programmée de sensibilité ; si le dernier évènement ventriculaire est stimulé, le CAG diminue ensuite à chaque pas la valeur à 7/8 de la valeur précédente, mais la durée du pas est déterminée par la fréquence minimum de stimulation : la valeur Min (ou la valeur de sensibilité programmée) sera atteinte 150 ms avant la prochaine stimulation programmée (voir figure)
la détection correcte de l'arythmie est un préalable indispensable au traitement par choc électrique d'une FV ; durant le test d'induction, la sensibilité maximale de la détection ventriculaire est habituellement dégradée (programmation d'une sensibilité ventriculaire de 1 à 1.5 mV) de façon à placer le système dans de mauvaises conditions de détection et sensibiliser le test ; une bonne détection de la FV avec cette valeur élevée suggère une bonne marge de sécurité de détection avec la valeur nominale de 0.6 mV qui sera ensuite appliquée
la présentation est simple dans 2 situations : 1) la qualité de la détection est parfaite tout au long de la détection initiale, de la durée et de la charge des condensateurs et la marge de sécurité en termes de programmation de la sensibilité est jugée satisfaisante ; 2) la qualité de la détection est mauvaise avec des défauts de détection tellement fréquents que les critères de détection initiale ne sont jamais satisfaits ou que la charge est systématiquement déviée et aucune thérapie ne peut être délivrée ; dans ce cadre, un changement du positionnement de la sonde s'impose pour obtenir un niveau de sensibilité correct
parfois, comme chez ce patient, la situation est plus difficile à gérer ; en effet, au cours de cette induction, l'opérateur note quelques défauts de détection ventriculaire ; il est important d'analyser minutieusement les tracés d'induction pour ne pas rater ces trous de détection qui ne sont parfois pas évidents à diagnostiquer car ils ne retardent que modérément la survenue du choc ; dans cet exemple, la première charge est déviée et la délivrance du choc est retardée de quelques secondes ; le graphe permet de détecter plus facilement les défauts de détection ; ces défauts de détection sont favorisés par la variabilité de l'amplitude des signaux qui leurrent le contrôle automatique de sensibilité ; les signaux en FV chez ce patient sont très fragmentés et de faible amplitude sur le canal de détection ce qui favorise également la sous-détection ; la détection ventriculaire en rythme sinusal, mesurée à 3.5 mV, était de qualité moyenne ; en dépit de l'efficacité du choc électrique, l'opérateur a décidé de déplacer la sonde de l'apex du ventricule droit vers la partie haute du septum, site qui permettait une détection très légèrement supérieure (4.4 mV en sinusal)
en plus du nombre de cycles sous-détectés, le moment où surviennent ces trous de détection est également un paramètre déterminant ; en effet, le dispositif est plus ou moins exigeant en fonction des différentes phases de détection ; initialement, 3 cycles rapides consécutifs sont requis ; la détection d'un épisode requiert ensuite 80% de cycles rapides (critère 8/10) ; quand ce critère a été rempli (permet d'éliminer un certain nombre de surdétections ou d'extrasystoles), le dispositif devient un peu moins exigeant (60% de cycles rapides requis) pendant la durée initiale et la charge des condensateurs ; en fin de charge, il existe une certaine « fragilité » dans la mesure où si une sous-détection survient à ce moment-là et que le critère 2/3 n'est pas vérifié, la charge est déviée comme dans cet exemple (détection initiale correcte mais sous-détection survenant au moment de la fin de charge)
pour éviter de ne pas traiter une FV avec sous-détection, une seule charge des condensateurs peut être déviée par épisode et la durée en redétection est forcément courte en zone de FV (1 seconde non programmable) ; à la fin de la durée en redétection (après une charge déviée), si une seconde charge débute, le choc électrique sera forcément délivré (la charge ne peut pas être déviée)
Cette figure montre le fonctionnement du contrôle automatique de gain
