Surdétection de l'onde T
Patient
Un patient de 54 ans atteint d'une cardiomyopathie dilatée et d'un bloc de branche gauche, implanté avec un CRT-D, vient pour un contrôle régulier de l'appareil.
EGM
Une caractéristique typique de la surdétection de l'onde T est qu'elle crée un schéma typique avec des cycles très courts (R-to-T) et des cycles courts (T-to-R). Cela crée un pattern typique de “railtrack” sur le tracé de l'intervalle de fréquence qui est associé à la surdétection des signaux physiologiques (onde P, onde R ou, dans le cas présent, surdétection de l'onde T). Le pattern apparaît et disparaît soudainement et ne présente que de très légères variations de rythme alors que le rythme sous-jacent est souvent une tachycardie sinusale (afin que les cycles courts soient suffisamment courts pour traverser la zone de TV).
EGM
Le rythme de base est la détection auriculaire (tachycardie sinusale) et la stimulation biventriculaire. Tout au long de l'épisode, on observe un certain pattern. Il commence par des ondes T surdétectées après la stimulation biventriculaire. Ces cycles courts empêchent la stimulation biventriculaire après le cycle auriculaire suivant et nous observons une conduction auriculo-ventriculaire intrinsèque. Le cycle suivant permet à nouveau le suivi biventriculaire et nous observons à nouveau une surdétection de l'onde T. Ce pattern se répète lors de l'accélération de la stimulation biventriculaire. Ce pattern se répète pendant l'accélération du rythme sinusal, ce qui rend également le cycle après le dépassement de l'onde T suffisamment rapide pour remplir le compteur de TV. Il est intéressant de noter que le rythme est considéré comme stable car la majorité (6/8) est effectivement stable. Nous voyons beaucoup de marqueurs TVCL sans thérapie parce que les cycles lents changent le diagnostic en “Pas de majorité” et ils prolongent
également la persistance (partie de l'algorithme PARAD+). Comme il n'y a pas de majorité “TSV” ou “rythme lent”, la persistance n'est jamais réinitialisée. Brusquement, du fait de l'apparition d'un complexe auriculaire prématuré (extrasystole atriale,
ESA), le PARAD+ retrouve l'association AV et suit un chemin différent (TVCL -> TV). Les cycles lents ne prolongent plus la persistance qui est remplie (jamais mise à 0 par les marqueurs de TSV ou de rythme lent) et un ATP est délivré.
Commentaires
Le surdétection de l'onde T est extrêmement rare dans les appareils MicroPort, même s'il s'agit d'un phénomène courant dans d'autres plateformes de DAI. Les ingénieurs ont réussi à filtrer les ondes T de sorte qu'elles sont rarement détectées. S'il est vrai que dans la plupart des cas de surdétection de l'onde T (sur toutes les plateformes de DAI), il existe un lien avec les ondes R de faible amplitude et un risque accru de surdosage de l'onde T en raison de la sensibilité adaptative des DAI (plus sensible pendant le cycle après de petites ondes R), ce n'est toutefois pas le cas chez le patient actuel car les ondes R sont d'une amplitude significative (>15 mV). En outre, les ondes T surdétectées ne sont observées qu'après des épisodes de stimulation biventriculaire, ce qui est très rare pour les épisodes de tachycardie. La stimulation peut en effet modifier la morphologie et l'amplitude des ondes T, mais elle provoque rarement des thérapies inappropriées en raison de la faible vitesse à laquelle la stimulation se produit, limitée également par la vitesse supérieure de suivi. Pour qu'un DAI MicroPort délivre un traitement inapproprié (une seule salve d'ATP dans ce cas), nous devons atteindre 6 cycles sur 8 dans la zone de TV. Pendant la stimulation biventriculaire avec surdétection de l'onde T, nous n'attendons que 4 cycles sur 8 dans la zone TV car l'intervalle R-T est très court (260-270 ms dans ce cas) et l'intervalle T-R ne l'est pas. C'est l'une des principales raisons pour lesquelles la majorité est fixée à 75% (6 sur 8) pour les compteurs de TV et de FV. Cependant, lorsque le rythme sinusal du patient s'accélère au-delà d'une certaine fréquence cardiaque, les intervalles T-R se raccourcissent et peuvent traverser la zone de TV. Nous pouvons voir que la fréquence cardiaque du patient est effectivement >110/
min et que le compteur de TV se remplit, de même que le compteur de persistance. Les cycles lents prolongent le traitement en raison de l'extension du compteur de persistance de 10 cycles. Chez ce patient, il y a un seul épisode de surdétection de l'onde T armi de nombreux épisodes d'arythmie ventriculaire réelle. Aucun changement de programmation n'a été effectué. Les solutions au surdétection de l'onde T ne sont pas nombreuses. La modification de la sensibilité est souvent la première solution envisagée, mais elle peut également compromettre la capacité du DAI à détecter correctement les signaux de FV, en particulier lorsque l'amplitude de l'onde R est faible. La modification des zones n'est souvent d'aucune utilité car les compteurs de TV/FV sont remplis à un rythme élevé (y compris dans ce cas). Le véritable danger de la surdétection de l'onde T est qu'elle peut délivrer un choc sur l'onde T (le DAI considérant qu'il s'agit d'un événement ventriculaire rapide sur lequel il devrait délivrer le choc), avec des résultats potentiellement catastrophiques (induisant une véritable FV qui peut être difficile à défibriller). Dans certaines marques présentant un risque plus élevé de surdétection de l'onde T, d'autres modifications de programmation peuvent être envisagées (modification du vecteur de détection, modification des paramètres de détection adaptatifs), mais dans certains cas, une nouvelle sonde VD doit être placée pour résoudre le problème.
Message à retenir
La surdétection de l'onde T est extrêmement rare dans les dispositifs MicroPort, mais elle doit être reconnue et gérée en temps utile, même si les options de programmation sont généralement limitées.
