Discrimination simple chambre, ID de rythme et pourcentage de corrélation - Incepta ICD
Patient
homme de 78 ans ; myocardiopathie ischémique ; implanté d'un défibrillateur simple chambre Incepta
Résumé
discrimination basée sur l'ID de rythme (seuil programmé à 94%)
épisode de tachycardie à 124 battements/minute
épisode initialement non traité (RhythmID corrélé : Vrai)
épisode traité avec épuisement de tous les traitements disponibles pour la zone de TV
Tracé EGM
tachycardie régulière avec ventriculogrammes paraissant fins sur le canal de choc ; accélération progressive avec cycles classés VS puis TV-1 ; initialement, corrélation (C = correlated) de tous les cycles avec la morphologie de référence (pourcentage supérieur au seuil programmé de 94%)
fin de la durée pour la zone de TV-1 (aucune thérapie programmée dans cette zone)
accélération de la tachycardie avec cycles classés TV ; la discrimination (RID+) est en faveur d'une TSV ; en effet, pour au moins 3 battements/10 (fenêtre roulante), le vecteur est corrélé au vecteur de référence (les 10 derniers complexes ventriculaires précédents sont corrélés)
marqueur V-detect ; la discrimination (RID-) est en faveur d'une TV ; en effet, pour moins de 3 battements/10 (fenêtre roulante), le vecteur est corrélé au vecteur de référence (seuls 2 des 10 derniers complexes ventriculaires ont un pourcentage supérieur au seuil programmé de 94%)
burst délivré (inapproprié)
à la suite de ce burst, redétection d'un épisode de TV ; aucune discrimination basée sur l'analyse de la morphologie n'est effectuée après qu'une thérapie (ATP ou choc) ait été délivrée
toutes les thérapies programmées dans la zone de TV sont alors délivrées
Message à retenir
le pourcentage de thérapies inappropriées a considérablement diminué depuis les toutes premières études chez les patients implantés d'un défibrillateur pour atteindre aujourd'hui un taux annuel compris entre 1 et 5% ; les raisons de cette diminution sensible sont multifactorielles (programmation de temps de détection plus longs, programmation en première intention de zones de détection pour des tachycardies > 187 battements/minute, programmation d'algorithmes de discrimination) ; il est donc difficile d'isoler avec précision l'effet de la programmation des algorithmes de discrimination
les recommandations internationales conseillent la programmation en première intention d'un algorithme de discrimination variable en fonction des constructeurs jusqu'à une limite de fréquence de 230 battements/minute ; pour les dispositifs Boston ScientificTM simple-chambres, une discrimination basée uniquement sur l'analyse de la morphologie est proposée avec un coefficient de corrélation à 94% en programmation nominale
dans une étude multicentrique, ce seuil de 94% permettait une sensibilité parfaite (100%) mais une spécificité moyenne de l'ordre de 41% ; cette faible spécificité est d'autant plus problématique que la morphologie n'opère qu'en détection initiale majorant le risque comme chez ce patient que si une thérapie inappropriée survient et si la fréquence reste élevée, l'intégralité des thérapies de la zone de TV soit délivrée
cette faible spécificité est d'autant plus problématique dans les dispositifs simple-chambres que ce discriminant est souvent utilisé isolément ; dans un défibrillateur double ou triple-chambre, la défaillance d'un discriminant peut être corrigée par l'intervention d'un autre discriminant (critère V>A par exemple)
cet exemple de tachycardie sinusale est ici démonstratif : l'arythmie est initialement correctement identifiée comme supra-ventriculaire avec un nombre de cycles corrélés suffisants ; dans un second temps, le pourcentage de corrélation diminue et le patient subit une longue série de thérapies inappropriées
dans cette même étude multicentrique, abaisser le seuil jusqu'à une valeur de 83% permettait de maintenir une sensibilité parfaite (100%) avec un gain significatif en termes de spécificité (79%)
cette spécificité relativement basse pour les valeurs nominales par rapport aux autres constructeurs qui utilisent une discrimination relativement similaire peut s'expliquer par la façon spécifique d'analyser le signal ventriculaire en 8 points qui privilégie la sensibilité par rapport à la spécificité (facilite la mise en évidence de différences et donc favorise la survenue de valeurs plus basses de corrélation)
la valeur nominale de 94% ne parait pas adaptée chez ce patient et a été modifiée ce qui a permis d'éviter la survenue dans le suivi de nouvelles thérapies inappropriées
ce cas clinique pose également la question d'une modification systématique de cette valeur en première intention
Cette figure illustre les différences en termes de spécificité en fonction de la valeur du seuil programmé ; la sensibilité reste à 100% jusqu'à une valeur du seuil de 83%
