• la détection initiale d'un épisode d'arythmie repose sur des critères de fréquence et de durée ; la notion de fréquence cardiaque est indispensable mais trop simpliste pour différencier troubles du rythme ventriculaire et arythmies supra-ventriculaires ; considéré individuellement, la seule prise en charge de ce critère de fréquence apporte une sensibilité de 100% mais une spécificité limitée de moins de 60% ; l'amélioration de la spécificité repose donc sur la discrimination qui est la capacité donnée à un défibrillateur de préciser l'origine supra-ventriculaire ou ventriculaire d'un épisode de tachycardie, à partir des caractéristiques de l'arythmie détectée
• les algorithmes de discrimination ne doivent être programmés que chez les patients susceptibles de présenter une tachycardie supra-ventriculaire conduite et doivent donc être désactivés chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent ; en effet, dans ce cas, tout rythme spontané rapide ne peut être que d'origine ventriculaire
• si tous les critères de discrimination sont désactivés, la thérapie est délivrée quelle que soit l'origine de la tachycardie
• pour les dispositifs Boston ScientificTM, les algorithmes de discrimination ne sont fonctionnels que dans les zones de TV (TV et/ou TV-1) ; en zone de FV, le critère de sécurité l'emporte et la détection d'une fréquence ventriculaire élevée entrant dans la zone « FV détectée » par le défibrillateur déclenche les thérapies programmées, sans que l'épisode ne soit « filtré » par les algorithmes de discrimination
• la détection d'un épisode d'arythmie, qu'il soit supra-ventriculaire ou ventriculaire, déclenche la mémorisation d'un électrogramme endocavitaire accessible lors de l'interrogation du défibrillateur, ce qui permet l'analyse critique des conclusions diagnostiques du défibrillateur et l'éventuelle reprogrammation en cas d'erreur de classification des tachycardies
• 2 «packages» différents peuvent être proposés sur les défibrillateurs Boston ScientificTM pour permettre la discrimination de l'origine des arythmies : l'algorithme ID de rythme et l'algorithme Début/Stabilité ; l'option de discrimination Rhythm ID (ID de rythme) est disponible isolément (seul discriminant utilisé) sur un défibrillateur simple chambre et est basée sur la comparaison entre les signaux de référence enregistrés en l'absence de tachycardie
• le rendement d'un algorithme de discrimination s'évalue sur sa sensibilité (capacité à correctement diagnostiquer une TV ; elle doit être le plus proche possible de 100% ; une sensibilité de 95% traduit le fait que 5% des TV seront à tort diagnostiquées TSV) et sa spécificité (capacité d'inhiber les thérapies sur un épisode de TSV ; doit être la plus élevée possible sans altération de la sensibilité)
• dans cet exemple de thérapie appropriée sur TV, la différence de morphologie est évidente entre le rythme sinusal et le rythme en tachycardie ; chez ce patient, la valeur nominale de seuil était programmée (94%) ; tous les vecteurs en tachycardie étaient jugés non corrélés expliquant le diagnostic de TV et la décision de traiter

Principe de fonctionnement du discriminant Rhythm-ID : comparaison entre les vecteurs ventriculaires en tachycardie et vecteur de référence ; l’EGM de détection bipolaire permet de s’aligner (localisation des pics du QRS), la comparaison se faisant ensuite sur le canal de choc (décomposition du complexe QRS en 8 points)