Discrimination d'une chambre unique par un défibrillateur à trois chambres
Patient
Ce patient de 66 ans, qui a reçu un CRT-D Abbott Promote Accel implanté pour une cardiomyopathie dilatée avancée avec une FEVG de 30% et une classe fonctionnelle III de la New York Heart Association, a subi une ablation du faisceau de His pour une FA chronique et a été vu pour une visite de suivi de routine.
Principaux paramètres programmés
- Zone FV à 222 bpm, zone TV-2 à 190 bpm et zone TV-1 à 160 bpm
- 12 cycles dans la zone VF, 12 cycles dans la zone TV-2 et 12 cycles dans la zone TV sont nécessaires pour le diagnostic.
- Discrimination effective programmée dans la zone TV-1 et la zone TV-2
- Critères pour le diagnostic de TV : tous les critères
- Morphologie : ON (60% ; 5 sur 8)
- Stabilité : ON 50 ms ; fenêtre de détection : 12 intervalles
- SIH : passif, 2 intervalles
- Apparition soudaine : ON, 20%
Tracé
Narratif
Épisode diagnostiqué comme TVS par le défibrillateur ; tous les critères de discrimination à chambre unique (3 sur 3) étaient nécessaires pour diagnostiquer une TV ; le critère de morphologie est en faveur d'une TVS ; les critères de stabilité et d'apparition soudaine sont en faveur d'une TV ; par conséquent, aucune thérapie n'a été délivrée ; la classification par bras (discrimination à double chambre) a été réglée sur passive et n'a pas été appliquée dans la discrimination.
Tracé
- rythme biventriculaire à la fréquence indiquée par le capteur (SIR) ;
- apparition d'une tachycardie ventriculaire (patient dépendant d'un stimulateur cardiaque) ; les premiers cycles sont classés VS ou non classés ;
- premier cycle classé dans la zone de tachycardie ou de fibrillation de l'épisode (ici T1). C'est à partir de ce cycle pivot que l'on détermine si l'arythmie est apparue progressivement ou soudainement ; c'est également à partir de ce cycle que l'on compte le nombre d'intervalles sinusaux et non classifiés inclus dans le compteur SIH ; 12 cycles s'écoulent jusqu'à ce que le diagnostic soit posé ; la stabilité est analysée au cours de ces 12 cycles ;
- à partir de ce complexe, 8 cycles s'écoulent avant le diagnostic ; la morphologie est analysée pendant ces 8 cycles ;
- une fois le compteur de TV plein, le diagnostic est posé (12 cycles classés T1 depuis le précédent retour en rythme sinusal) ; les 8 électrogrammes ventriculaires analysés par le critère morphologique ont été considérés comme similaires (ν), le pourcentage de similarité étant constamment supérieur au seuil programmé de 60%, en faveur d'une TVS. Sur les 12 cycles analysés, le deuxième cycle le plus court et le deuxième cycle le plus long sont mesurés respectivement à 324 et 352 ms, soit un delta de 28 ms (arrondi à 25 ms). Ce critère est en faveur d'une TV ; le compteur SIH, à 0, est également en faveur d'une TV, bien qu'il n'ait pas été inclus dans l'analyse car en mode passif ; l'apparition soudaine était en faveur d'une TV. Malgré 2 critères en faveur d'une TV, la thérapie n'a pas été délivrée, car le diagnostic de TV nécessitait la réalisation de 3 critères ;
- redétection après 6 cycles T1 ; diagnostic de TVS en raison d'une morphologie similaire ;
- arrêt spontané de la tachycardie et diagnostic de retour au rythme sinusal après 3 événements de stimulation biventriculaire (BP) ou de stimulation ventriculaire (VS).
Commentaires
La discrimination à chambre unique est également disponible en dispositifs à double ou triple chambre et peut être utile en cas de perte de détection auriculaire ou de développement d'une FA permanente.
Ce tracé illustre deux points importants : 1) ce patient a subi une ablation du faisceau de His et est totalement dépendant de son appareil. Tous les rythmes rapides spontanés sont d'origine ventriculaire et aucune discrimination supplémentaire n'est nécessaire. Toutefois, les paramètres de discrimination peuvent être trompeurs. Avec un pourcentage de similarité proche de 100%, le critère morphologique est en faveur d'une TSV, car l'appareil a probablement utilisé un complexe ectopique comme référence ; 2) l'appareil a diagnostiqué une TSV et aucune thérapie n'a été délivrée. L'administration d'un traitement aurait été appropriée du point de vue de la discrimination, bien qu'inutile puisque, après quelques secondes, l'arythmie s'est terminée spontanément. Chez ce patient, il pourrait être approprié de désactiver les paramètres de discrimination et d'augmenter le nombre de cycles nécessaires au diagnostic de la TV pour favoriser son arrêt spontané.
