L'initiation d'une tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque implique la programmation d'un mode de surveillance atrial (DDD ou VDD), la perméabilité de la conduction rétrograde, un PVARP programmé plus court que la conduction rétrograde et une perte momentanée ou permanente de la synchronisation auriculo-ventriculaire. En effet, si l'activité ventriculaire est correctement synchronisée avec celle de l'oreillette, la conduction rétrograde est bloquée. Le maintien de la PMT résulte de la détection d'une onde P' rétrograde en dehors des périodes réfractaires, ce qui entraîne le déclenchement d'un délai AV souvent prolongé, qui favorise à nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Un PMT est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui génère à son tour une onde P rétrograde.

Le cycle se répète ainsi indéfiniment, sauf apparition d'un bloc rétrograde ou intervention d'un algorithme spécifique. Une TPM de longue durée peut être mal supportée avec des symptômes allant d'une légère sensation de malaise ou de palpitations à une décompensation cardiaque chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente. La vitesse d'une TPM dépend du temps de conduction rétrograde, de la vitesse maximale programmée et du retard AV en cours.

Ce tracé montre les spécificités de l'appareil Biotronik^TM dans la gestion des PMT :

1. une des spécificités de Biotronik^TM est de proposer la mesure du temps de conduction rétrograde afin d'adapter la programmation du PVARP. Le test de conduction rétrograde est réalisé en mode VDI (fréquence programmable qui doit être supérieure à la fréquence spontanée du patient, soit 90 bpm). Les 5 premiers intervalles ne sont pas analysés. L'appareil confirme la présence d'une conduction rétrograde lorsqu'il y a un rapport de 1:1 entre les événements auriculaires spontanés et les ventricules stimulés et lorsque l'intervalle VA est considéré comme constant. Trois valeurs de conduction rétrograde sont fournies : valeur minimale de l'intervalle VA, valeur maximale et valeur moyenne. Si ces 3 valeurs ne diffèrent pas de plus de 25 ms (comme chez ce patient), la présence d'une conduction rétrograde est suspectée.
2. l'appareil suspecte un PMT si la fréquence cardiaque dépasse 100 battements par minute, si l'intervalle VA (VP-AS) est plus court que l'intervalle VA programmé (valeur nominale de 350 ms, programmable entre 250 et 500 ms) pendant 8 cycles consécutifs, et si les intervalles VA sont stables (+/- 25 ms).
3. l'appareil confirme le diagnostic de PMT en modifiant le délai AV sur un seul intervalle (allongement de 50 ms sur ce tracé) et en analysant la durée de l'intervalle VA suivant ; si la durée de l'intervalle VA est raccourcie, cela implique que l'intervalle AA n'a pas été impacté par la modification du délai AV, ce qui suggère un diagnostic de tachycardie sinusale ; à l'inverse, si cet intervalle VA n'est pas modifié, cela implique que l'activité atriale est dépendante de la stimulation ventriculaire précédente, ce qui suggère le diagnostic de PMT.
4. le dispositif prolonge le PVARP (critère VA programmé + 50 ms) sur un intervalle ; l'activité auriculaire suivante tombe dans le PVARP, ne déclenche pas un retard AV qui interrompt le PMT.

Ce tracé met également en évidence le fait que si le facteur déclenchant de la TPM n'est pas corrigé, les tachycardies peuvent devenir incessantes. Dans le cas présent, la télésurveillance a permis un diagnostic rapide avec une alerte d'augmentation de la fréquence ventriculaire moyenne. A son arrivée, le patient présentait des signes d'insuffisance cardiaque qui ont été rapidement corrigés après le changement de programmation et le traitement diurétique. La sensibilité auriculaire a été diminuée (la valeur a été augmentée) afin d'éviter la diaphonie. La prolongation du PVARP au-delà du temps de conduction rétrograde (380 ms) était également possible chez ce patient aux capacités d'exercice très limitées (point 2:1 relativement bas).