Homme de 62 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Viva Quad XT CRT-D connecté à une sonde quadripolaire Medtronic 4298 LV pour une cardiomyopathie ischémique avec bloc de branche gauche ; la procédure d'implantation était difficile avec peu de veines latérales de petit calibre et une grosse veine inférieure drainant le mur latéral ; présence de valeurs seuils élevées dans la partie apicale de la paroi latérale et stimulation du nerf phrénique ; mise en place d'une sonde quadripolaire ; seuil LV réalisé avec les différentes configurations de stimulation (mode DDD 90 bpm, amplitude décrémentée, largeur d'impulsion 0.4 ms).
Ces tracés montrent les différentes options de programmation lors de l'implantation d'une sonde quadripolaire ventriculaire gauche. Compte tenu de la multitude de configurations possibles, le choix de la programmation peut s'avérer complexe même s'il existe un certain nombre de fondamentaux connus. Dans un premier temps, il apparaît logique d'éviter toutes les configurations associées à la stimulation phrénique qui est souvent mal supportée par le patient. De même, compte tenu de la variation importante des seuils de stimulation en fonction de l'électrode utilisée, par exemple d'une valeur très satisfaisante (<1 volt pour 0,4 ms) à des valeurs proches des capacités maximales de l'appareil, il semble donc avantageux de ne pas sélectionner une configuration conduisant à une usure prématurée des batteries. Un certain nombre de configurations correspondent à ces deux premiers critères (absence de stimulation phrénique, nécessité d'une faible amplitude de stimulation). Le critère hémodynamique pourrait alors être pris en compte pour décider de la configuration à retenir. La littérature actuelle est riche en publications évaluant l'impact du site de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation. Malheureusement, les résultats sont controversés et suggèrent l'existence de variations interindividuelles considérables sans qu'il soit possible de définir un même site optimal universel. Il semble cependant qu'une position apicale soit à éviter, ce qui permet d'éliminer un certain nombre de configurations. Les 4 électrodes de ce type de sonde sont relativement espacées : chez ce patient, l'électrode distale (LV1) était positionnée dans une région latérale alors que l'électrode proximale (LV4) était positionnée en regard d'une région plus apicale (sonde positionnée dans une veine inférieure se prolongeant dans une veine latérale plus basale). Les variations électrocardiographiques sont relativement peu visibles sur la sonde utilisée pour l'évaluation du seuil. En revanche, l'électrocardiogramme à 12 dérivations révèle des changements significatifs dans le schéma QRS rythmé en fonction de la configuration choisie. Puisque l'activation électrique est différente, il semblerait plausible d'envisager également un degré de réponse différent en fonction de la configuration choisie. Cependant, en l'absence d'une méthode validée pour comparer le degré de réponse attendu en fonction du site de stimulation choisi, il reste très difficile de choisir une programmation sur la base d'un éventuel bénéfice clinique supérieur. La possibilité de choisir un site de stimulation sans stimulation phrénique avec un seuil de stimulation acceptable tout en réduisant le risque de délogement (possibilité d'enfoncer les sondes plus distalement dans la veine) constitue probablement le principal avantage apporté par les sondes quadripolaires. Cela augmente probablement le pourcentage de patients ayant une stimulation ventriculaire gauche efficace. Les nouveaux appareils permettent une stimulation double-LV avec 2 électrodes ventriculaires actives simultanément. La valeur clinique de ce type de programmation reste à démontrer.
Chez ce patient, la configuration choisie était la bobine LV1/RV qui a permis d'obtenir un seuil satisfaisant et l'absence de stimulation phrénique.
