• lors de cet épisode, les premières séquences de stimulation anti-tachycardique ne permettent pas de réduire l'arythmie ; comme pour le tracé précédent, une stimulation anti-tachycardique est ensuite efficace mais la tachycardie récidive avant le marqueur de fin d'épisode et les thérapies s'enchaînent les unes après les autres jusqu'à ce qu'un choc soit délivré ; la programmation de rampes à la suite des bursts n'est pas systématique pour cette gamme de fréquence car, de par son agressivité supérieure, il existe un risque accru d'accélération en une tachycardie rapide polymorphe
• pour optimiser l'efficacité de la stimulation anti-tachycardique, différents paramètres peuvent être programmés :

1. le type de séquence : dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d'une séquence (pas de changement de fréquence d'un stimulus à l'autre) ; dans une rampe, l'intervalle est réduit d'un stimulus à l'autre de la valeur du décrément qui est programmable ;
2. le nombre de bursts/rampes programmés varie en fonction de la fréquence de la tachycardie ; il est possible de programmer 2 séquences de bursts ou de rampes par zone de TV ou de TV-1 ; dans une zone de TV lente (< 150 battements/minute), il est possible de programmer un nombre important de bursts et ou de rampes de façon à retarder au maximum la délivrance d'un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme ; il est d'ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente ; pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer de 2 à 6 bursts/rampes,
3. le nombre d'impulsions par séquence : en moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve ; si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace ; en revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie ; un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d'une séquence à l'autre ; selon les recommandations, un nombre minimal de 8 stimuli par séquence doit être programmé ;
4. la valeur des intervalles de couplage et de stimulation : plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d'accélérer la tachycardie est important ; selon les recommandations, pour un burst, un couplage de 88% par rapport à la fréquence de la tachycardie doit être programmé ; pour les défibrillateurs Boston ScientificTM l'intervalle de couplage (intervalle entre le dernier cycle de la tachycardie et le premier cycle de stimulation) et l'intervalle de stimulation (intervalle entre les différents stimuli) sont programmables indépendamment ; le pourcentage est calculé par rapport à la moyenne des 4 intervalles précédant la thérapie ;
5. le couplage minimum (220ms en nominal) permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation ; il existe une limite de fréquence programmable au-dessus de laquelle, quelle que soit la programmation, l'appareil ne délivre pas de stimulation ; quand, au cours d'une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire ;
6. l'amplitude de stimulation et la durée d'impulsion peuvent être programmés de façon à favoriser une capture effective durant la tachycardie (5 Volts/1 ms) ;
7. la durée maximale pour l'ATP : cette durée définit le délai à partir duquel les séquences d'ATP vont être interrompues pour délivrer un choc électrique ; l'idée est de ne pas trop retarder la survenue du premier choc électrique par un nombre trop élevé de séquences d'ATP

Cette figure montre les différentes options de programmation pour optimiser l'efficacité de la ou des séquences de stimulation anti-tachycardique

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