Pro-arrhythmogenic effect of a low output shock - Protecta XT CRT-D

Effet pro-arythmogène d'un choc à faible amplitude- Protecta XT CRT-D

Patient

Patient implanté d'un défibrillateur triple chambre (Protecta XT CRT-D) dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée.

Tracé

1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ce graphe ?
Le graphe montre un épisode d'arythmie ventriculaire avec accélération en zone de TV ; les 3 premiers bursts et les 3 premières rampes ne permettent pas de réduire l'arythmie ; un choc électrique de faible amplitude (10 Joules) accélère l'arythmie en zone de FV ; un choc électrique maximal permet la réduction.

2-Quel est votre diagnostic final ?
Il s'agit initialement d'une tachycardie ventriculaire monomorphe et régulière ; les 3 premiers bursts (traitement 1) et les 3 premières rampes (traitement 2) sont inefficaces ; un premier choc électrique (traitement 3) accélère l'arythmie en FV avec des cycles extrêmement courts ; un choc électrique maximal permet la réduction.

Message à retenir

L'amplitude du premier choc en zone de TV peut être programmée à l'énergie maximale ou à une amplitude moindre (de l'ordre de 10 à 15 Joules)
Ce tracé montre la limite principale de la programmation d'un choc de 10 Joules en zone de TV et le risque pro-arythmogène.
En-dessous d'une certaine valeur variable en fonction des patients et directement reliée au «seuil» de défibrillation, non seulement un choc peut s'avérer inefficace pour réduire une arythmie mais peut de surcroit accélérer et désorganiser une TV monomorphe en une arythmie polymorphe compromettant le pronostic du patient à court terme. Plus l'énergie délivrée est faible, plus le risque d'induction d'une FV est important
Ce tracé montre une arythmie extrêmement rapide, polymorphe et très préoccupante induite par le premier choc. Les arythmies induites sont souvent associées avec des cycles ventriculaires très courts ; il est très rare d'observer des cycles aussi rapides (de l'ordre de 140 à 150 ms) sur des arythmies spontanées.
On peut retrouver un certain nombre d'avantages à une programmation d'un premier choc d'amplitude modérée (10-15 Joules) : 1) cette amplitude est très souvent suffisante pour réduire un épisode de TV ; 2) le temps de charge pour cette amplitude est très court même si les quelques secondes de différence par rapport à une amplitude maximale ne sont pas déterminantes cliniquement quand le choc survient après 3 séquences de bursts plus ou moins 3 séquences de rampes (plus d'une minute d'arythmie) ; 3) la consommation est moindre pour un choc à 10 Joules versus 41 Joules même si l'usure des batteries est très peu impactée si le nombre de chocs délivrés est limité ; 4) même si la plupart du temps lors d'un épisode de TV, le choc électrique est délivré alors que la patiente est toujours consciente, le caractère douloureux du choc rentre peu dans la décision portant sur l'amplitude du premier choc, étant difficile de démontrer une relation directe entre amplitude du choc délivré et amplitude de la douleur occasionnée ; 5) différentes études ont démontré le caractère délétère d'un choc électrique et l'association avec une altération du pronostic ; il parait donc logique de penser qu'un choc de 10-15 Joules aura moins de conséquences négatives qu'un choc de 41 Joules.

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