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PR Logic et flutter atrial- InSync Sentry

Patient

Patient implanté d'un défibrillateur double chambre (InSync Sentry) dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique.


Tracé

1- Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur ?
Cet épisode a été classé FibA/FlutterA par le dispositif.

2- Combien de zones de détection sont programmées ?
Trois zones de détection ont été programmées avec une zone de TV de 370 à 300 ms.

3- Quel diagnostic vous suggère le graphe ?
Le graphe montre une tachycardie régulière dans l'oreillette et une tachycardie régulière dans le ventricule.

4- Combien de paramètres de discrimination sont programmés ?
Les paramètres de discrimination (PR Logic et Stabilité) sont programmés avec une limite V.TSV à 300 ms.

5- Quel est le diagnostic le plus probable ?
Le diagnostic le plus probable est celui de flutter atrial avec conduction en 2/1.

6- Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur ?
Le dispositif porte le diagnostic de FA/FlutterA et inhibe les thérapies.

Message à retenir

  • Ce patient présentait des épisodes de flutter atrial avec une conduction 2/1 ; ce tracé permet de détailler les différentes étapes conduisant au diagnostic de flutter atrial par le PR Logic.
    Est-ce que la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence atriale ? Si c'est le cas, le diagnostic porté par le PR Logic sera TV sans analyse supplémentaire ; si comme dans cet exemple, la fréquence atriale est plus rapide que la fréquence ventriculaire, l'analyse se poursuit.
  • Est ce qu'il existe une écoute croisée qui pourrait induire une erreur dans l'analyse de la fréquence atriale ? Le PR Logic conclut à une surdétection de la télé-onde R par le canal atrial s'il met en évidence une succession de séquences cycle court-cycle long atrial et soit un intervalle PR court (<60 ms) ou un intervalle RP court (< 160 ms) ; dans cet exemple, on ne retrouve pas ce type de séquences, les intervalles PP étant parfaitement réguliers (180 ms).
  • Est-ce que la fréquence atriale est compatible avec une arythmie atriale ? Un compteur de FA analyse le nombre de signaux atriaux détectés entre 2 complexes ventriculaires ; quand entre 2 ondes R, le dispositif met en évidence au moins 2 évènements atriaux, le compteur est incrémenté de +1 ; quand entre 2 ondes R, le dispositif ne met pas en évidence d'évènement atrial, le compteur est décrémenté de -1 ; quand entre 2 ondes R, le dispositif met en évidence un évènement atrial, le compteur est décrémenté de +1 si le cycle précédent était identique (un évènement atrial entre 2 ondes R) ; le compteur n'est pas modifié si le cycle précédent était différent ; le diagnostic de FA est possible si ce compteur (une fois réalisée la correction éventuelle d'une écoute croisée) est au moins à +6 ; dans cet exemple, le compteur de FA s'incrémente à chaque cycle et dépasse donc largement +6 ; les 3 diagnostics possibles à ce stade sont : FA conduite, flutter conduit et double tachycardie (FA/flutter + TV).
  • Est-ce que le rythme ventriculaire est irrégulier et donc en faveur d'une FA conduite ? L'analyse de la stabilité ventriculaire diffère de la façon d'évaluer la stabilité avec un défibrillateur simple chambre ; le dispositif analyse les intervalles RR sur 18 cycles consécutifs (seuls les cycles supérieurs à 240 ms sont analysés) et détermine le pourcentage de cycles observés pour un intervalle donné (...360ms, 350 ms, 340 ms, 330 ms, 320 ms, 310 ms, 300 ms ....) ; le dispositif fait la somme des pourcentages des 2 intervalles les plus souvent rencontrés ; si la somme des 2 pourcentages est supérieure à 75%, le rythme est considéré comme régulier ; si en revanche, la somme est inférieure à 50% (grande variabilité des cycles), le rythme est considéré comme irrégulier et en faveur d'une FA conduite ; dans cet exemple, le rythme est parfaitement stable (360 ms) ce qui permet d'éliminer le diagnostic de FA conduite ; les 2 diagnostics possibles à ce stade sont donc : flutter atrial conduit et double tachycardie (FA/flutter + TV).
  • Est-ce qu'il existe une association (flutter conduit) ou une dissociation atrio-ventriculaire (double tachycardie) ? Une dissociation atrio-ventriculaire est diagnostiquée si pour au moins 4 des 8 derniers intervalles RR soit on ne retrouve pas d'évènement atrial soit on retrouve une différence de plus de 40 ms entre l'intervalle PR analysé et la moyenne des 8 intervalles PR précédents ; dans cet exemple, les intervalles PR sont parfaitement fixes ce qui explique que le dispositif arrive au diagnostic final de flutter atrial conduit et que les thérapies ne sont pas délivrées.
  • Si le PR Logic conclut flutter atrial, le MorphoLog n'est pas intégré dans la discrimination et ne peut donc pas modifier le diagnostic ; en revanche, si le PR Logic conclut double tachycardie, le Morpholog est intégré dans la discrimination.
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