Tachycardie ventriculaire mal discriminée
Patient
Homme de 59 ans implanté d'un défibrillateur double chambre Lumax 740 DR-T dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée avec épisodes de TV ; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d'une TV1 classifiée et d'une TSV ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV (limite 260 ms), une zone de TV2 (limite à 290 ms), une zone de TV1 (limite à 340 ms)
- 8 cycles/12 en zone de FV, 16 cycles en zone de TV2 et 26 cycles en zone de TV1 sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité maximale programmée à 0.8 mV
- Zone de FV : un ATP one shot puis 8 chocs d'amplitude maximale (40 Joules) ; zone de TV2 : 2 rafales puis 2 rampes puis 8 chocs maximaux ; zone de TV1 : 5 rafales puis 5 rampes puis 1 choc à 20 Joules puis 7 chocs maximaux ;
- Discrimination effective dans la zone de TV2 et de TV1 (discrimination SMART)
- Mode de stimulation DDD 60 battements/minute
Tracé
Tracé télécardiologie 1
4 canaux sont disponibles : les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coil de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection atriale (A), le canal de détection ventriculaire droit (VD) ;
- tachycardie dans la zone de TV1 initialement avec un rapport auriculo-ventriculaire 1/1 ; les ventricules sont classés Tsin (tachycardie sinusale) ;
- interruption de la conduction rétrograde avec rythme ventriculaire plus rapide que le rythme auriculaire (pathognomonique d'une TV) ; discrimination dans la zone PP>RR ;
- diagnostic de TV1 dans la branche PP>RR ;
- 6 séquences d'ATP délivrées ;
Tracé télécardiologie 2
- tachycardie dans la zone de TV1 avec un rapport auriculo-ventriculaire 1/1 ; les ventricules sont classés Tsin (tachycardie sinusale) ; à noter que la morphologie ventriculaire est similaire à celle de l'épisode précédent ;
- classification TSV dans la branche PP=RR ; (PP moyen lors de la classification initiale 332 ms, RR moyen lors de la classification initiale 336 ms ; rythme stable, avec mesure à 8 ms pour un seuil à 24 ms ; cycles PP stables ; le PR stable sans changement monotonique ; ici le critère de démarrage brutal n'est pas satisfait (mesuré à 18% pour un seuil programmé à 20%) ; le diagnostic porté par l'appareil est donc celui de TSV (tachycardie sinusale) ;
Commentaires
Sur une tachycardie 1/1, un bloc ventriculo-atrial rétrograde transitoire permet d'affirmer le diagnostic de TV. Le second épisode est diagnostiqué TSV par l'appareil (tachycardie sinusale). Le diagnostic différentiel entre TV et tachycardie sinusale est très difficile voire impossible à porter si l'on restreint l'analyse à ce seul tracé. Le premier épisode permet un diagnostic de certitude. En effet, l'interruption de la conduction rétrograde (V>A) révèle l'origine ventriculaire de la tachycardie. Chez un patient présentant de multiples épisodes de tachycardie 1/1, il est très utile d'analyser l'intégralité des tracés à la recherche d'un bloc antérograde (TSV) ou d'un bloc rétrograde (TV) qui apportent un diagnostic de certitude.
