Cet homme de 83 ans s'est vu implanter un stimulateur cardiaque Adapta à double chambre pour un bloc AV complet ; 4 jours après sa sortie de l'hôpital, il a été vu au service des urgences, se plaignant de palpitations ; ce tracé a été enregistré ; le stimulateur cardiaque est programmé en mode DDDR.
Tracé 5a : enregistrement à l'arrivée du patient ; le premier canal est la dérivation I de l'ECG de surface sur laquelle les marqueurs sont superposés, le deuxième canal montre l'EGM auriculaire et le dernier canal est la dérivation II avec les intervalles de temps superposés ;
Tracé 5b : une première interrogation révèle que l'algorithme anti-PMT est désactivé (programmation nominale) ; l'algorithme a été programmé et l'EGM enregistré ;
Ce tracé correspond à un épisode de PMT et met en évidence certains aspects du fonctionnement des stimulateurs cardiaques double chambre de Medtronic :
1) l'algorithme d'interruption de la TMP n'est pas une programmation nominale ; il doit donc être programmé en routine, même en présence d'un bloc AV. Il est en effet possible, comme dans ce cas, que la conduction antérograde soit interrompue et que la conduction rétrograde soit préservée. Il est également possible qu'elle soit absente au repos et présente à l'effort ;
2) l'algorithme d'interruption permet de distinguer la tachycardie sinusale de la tachycardie auriculaire et de la TPM. L'interruption de la tachycardie est fortement en faveur de la TPM et, dans ce cas, exclut la tachycardie sinusale ou auriculaire. Il suffit de bloquer une seule fois la conduction rétrograde (VP-AS) ou la séquence AS-VP pour interrompre la tachycardie. L'algorithme allonge la période réfractaire, l'activité rétrograde auriculaire n'initie plus de délai AV ou d'événement ventriculaire rythmé et la tachycardie est interrompue ;
3) chez ce patient sédentaire de 83 ans, le PVARP peut être programmé à 360 ms, c'est-à-dire plus long que le temps de conduction rétrograde. La programmation d'un délai AV relativement court et adaptable à l'exercice (délai AV rythmé de 140 ms pendant l'exercice) permet de fixer un point 2:1 à 120 bpm.
La programmation des interventions anti-PMT n'est utile que lorsque le temps de conduction rétrograde est 400 ms. Dans ce cas, la PMT reste incessante et la prise en charge du patient est particulièrement difficile. Il faut s'efforcer d'éviter toutes les situations susceptibles de favoriser l'apparition d'une TMP. La prescription d'un médicament bloquant la conduction rétrograde, déjà ralentie, est un remède possible, mais cette mesure est rarement efficace. L'ablation par radiofréquence est une autre option, bien que cette nécessité soit très rare.
