homme de 73 ans implanté d'un défibrillateur double chambre en prévention secondaire d'une TV soutenue sur myocardiopathie ischémique il y a 8 ans ; changement de boitier avec implantation d'un défibrillateur Teligen ; consultation de routine et mise en évidence de multiples épisodes de TV ou FV non soutenue ou nécessitant 1 à 2 séquences d'ATP
Résumé
dans un premier temps, l'épisode est diagnostiqué dans la zone de FV
un ATP est délivré, le choc est dévié en raison d'un échec de reconfirmation
un second épisode est diagnostiqué dans la zone de TV ; une salve d'ATP est délivrée
Tracé EGM
cycle AP-Sr VP-Sr (Sr pour sensor ce qui signifie que la fréquence est réglée par le capteur : mode asservi)
surdétection par le canal ventriculaire de signaux d'amplitude et de morphologie variables en zone de TV ou en zone de FV ; le canal de choc ne retrouve aucune surdétection et permet de différentier les ventricules spontanés ; l'activité atriale est stimulée à la fréquence capteur ; la fréquence atriale est variable car influencée par la surdétection ventriculaire
le compteur de FV est satisfait (V-Epsd)
la surdétection est intermittente et en fin de durée, le rythme est considéré comme sinusal ; pas de thérapie délivrée
nouvelle surdétection ventriculaire
le compteur de FV est satisfait et en fin de durée, la première thérapie est délivrée
au cours de l'ATP (Quick Convert), on peut voir que la capture ventriculaire est intermittente (2 stimuli efficaces, 6 stimuli inefficaces)
la surdétection se poursuit à la suite de l'ATP et la charge des condensateurs débute (le premier cycle suivant la séquence d'ATP est non comptabilisé ; 2 cycles sur 3 sont ensuite classés en zone de TV ou de FV expliquant le début de la charge des condensateurs)
à l'arrêt de la surdétection, la charge est déviée (le critère de 6/10 cycles rapides n'est plus satisfait)
reprise de la surdétection
le compteur de TV est satisfait (V-Detect)
une séquence d'ATP est délivrée ; les stimuli ventriculaires ne capturent pas
Message à retenir
ce tracé montre un exemple de thérapie inappropriée sur une dysfonction de sonde ; une séquence de stimulation très rapide est délivrée ce qui illustre un des risques potentiels de la programmation systématique d'une séquence de stimulation pour des fréquences jusqu'à 300 battements/minute ; pour ces gammes de fréquence très élevées, le risque est accru de traiter de façon inappropriée par stimulation rapide de fausses tachycardies non physiologiques (rupture de sonde, surdétection de l'onde P, de l'onde R ou de l'onde T, interférence électromagnétique)
chez les patients avec myocardiopathie ischémique, une TV peut être déclenchée par un protocole de stimulation ventriculaire rapide ; cela explique donc parfaitement le risque pro-arythmogène d'une séquence de stimulation anti-tachycardique inappropriée d'autant plus que le protocole de stimulation est très agressif en zone de FV ; le risque pro-arythmogène a été particulièrement documenté pour la stimulation anti-tachycardique et pour les chocs de faible amplitude (beaucoup plus que pour les chocs d'amplitude maximale qui sont moins arythmogènes)
dans cet exemple, le risque pro-arythmogène est réduit dans la mesure où la dysfonction de sonde est telle que la capture ventriculaire est peu efficace
il existe aujourd'hui un consensus sur le fait de privilégier un traitement par stimulation anti-tachycardique par rapport au choc électrique sur les troubles du rythme ventriculaire organisés ; en effet, de nombreux épisodes diagnostiqués FV par le défibrillateur sur leur fréquence > 200 battements/minute correspondent à des TV rapides monomorphes qui peuvent être efficacement traités par stimulation ; la stimulation anti-tachycardique est indolore, permet de réduire la consommation et ainsi d'économiser la pile, et doit donc être privilégiée en première intention pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire organisés même quand ils sont très rapides
en revanche, la programmation systématique d'une séquence de stimulation anti-tachycardique jusqu'à des fréquences de 300 battements/minute n'a pas fait la preuve de son efficacité et comporte un risque pro-arythmogène si la thérapie est inappropriée
ce patient présente manifestement une dysfonction de la sonde de défibrillation révélée par des phénomènes de surdétection et des pertes de capture à amplitude maximale ; les défibrillateurs Boston ScientificTM sont capables de télétransmettre les épisodes de TVNS ce qui permet de diagnostiquer les problèmes de sonde avant la survenue de complications (thérapies inappropriées, asystolie...) dans la majorité des cas.
Cette figure montre la surdétection et la stimulation ventriculaire rapide en zone de FV avec capture intermittente
