La contraction auriculaire contribue à 20-30% du débit cardiaque au repos chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement systolique, cette contribution augmentant avec l'exercice. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec bloc de branche gauche présentent souvent une dyssynchronie auriculo-ventriculaire avec un temps de remplissage raccourci, une fusion de l'onde E et de l'onde A, et une régurgitation mitrale diastolique. Chez les patients CRT, la programmation d'un délai AV court permet d'anticiper l'onde E, de dissocier les ondes E et A et de prolonger le temps de remplissage. Le délai AV ne doit pas être programmé trop court car il provoque l'amputation de l'onde A par la fermeture mitrale.

L'optimisation AV est recommandée après l'implantation d'un stimulateur ou d'un défibrillateur triple chambre, même si le niveau de preuve clinique est modeste. En effet, il existe d'importantes variations interindividuelles dans les troubles de la conduction intra-atriale et intra-ventriculaire, entraînant des différences marquées dans le délai AV optimal, ce qui justifie théoriquement un ajustement sur mesure pour chaque patient. Les retards AV détectés et stimulés sont programmables indépendamment et doivent donc être optimisés indépendamment.

Chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ou un intervalle PR très prolongé, les variations du délai AV n'ont pas d'effet direct sur le degré de capture ou de fusion ventriculaire. Le schéma du QRS stimulé reste identique puisqu'il n'y a pas de fusion avec un QRS spontané potentiel. Lors de l'optimisation du délai AV, il est possible de se concentrer uniquement sur le paramètre sélectionné pour l'optimisation : temps de remplissage le plus long sans amputation de l'onde A, réduction de la régurgitation mitrale, recherche du débit cardiaque maximal, etc. Idéalement, le délai AV optimal correspond au réglage qui permet le meilleur compromis entre tous ces paramètres.

Chez ce patient, l'échographie a révélé une nette amputation de l'onde A par fermeture mitrale pour le premier délai AV rythmé (100 ms). Le remplissage mitral semblait mieux adapté pour le second (180 ms) avec un temps de remplissage plus long, une dissociation de l'onde A et de l'onde E et une onde A non amputée. Le schéma qualitatif du remplissage mitral semblait reproductible. En revanche, une variation importante des signaux d'un cycle à l'autre rendait l'analyse du TVI sous-aortique peu reproductible et donc peu interprétable.