Multiples épisodes de TV traités par stimulation en rafale
Patient
Cet homme de 58 ans a reçu un défibrillateur Lumax 540 HF-T triple chambre, implanté pour une indication de prévention primaire dans le contexte d'une cardiomyopathie ischémique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 30%, un bloc de branche gauche et un dysfonctionnement du nœud sinusal ; rapport d'événement émis (couleur jaune) dans le contexte de multiples épisodes de TV et d'un épisode de FV.
Principaux réglages programmés
- Zone VF (limite 280 ms), zone TV2 (limite 400 ms) et zone TV1 (limite 460 ms)
- 12/16 cycles dans la zone VF, 16 cycles dans la zone TV2 et 26 cycles dans la zone TV1 ont été nécessaires pour le diagnostic.
- Sensibilité maximale programmée à 0,8 mV
- Zone VF : administration d'une seule salve d'ATP, suivie de 8 chocs de force maximale (40 J) ; zone TV2 : 3 salves, suivies de 3 rampes, suivies d'un choc à 16 J, suivi de 7 chocs de force maximale ; zone TV1 : 3 salves, suivies de 3 rampes ; pas de choc programmé.
- Discrimination efficace dans les deux zones de la VT
- Mode de stimulation : DDDR à 60 bpm avec stimulation biventriculaire
Tracé
Rapport à distance
Plusieurs épisodes classés dans la zone TV2 avec 1 à 2 ATP délivrés sur une période d'environ 6 mois. Un épisode a été classé dans la zone FV avec un choc annulé.
Traçage à distance 1 (no 35)
Les 4 canaux disponibles sont : 1) les marqueurs avec les intervalles de temps, 2) le canal auriculaire (A), 3) le canal de détection ventriculaire droit (RV) et 4) le canal ventriculaire gauche (LV).
Sur le tableau récapitulatif, le type d'épisode (VT2) correspond à la première classification ; la reclassification VT2 indique qu'après la première thérapie (burst), le compteur de reclassification VT2 a été rempli, ce qui a entraîné l'administration d'une deuxième thérapie.
- rythme de stimulation auriculaire (fréquence pilotée par le capteur) et stimulation biventriculaire. Le marquage "PermDDDR" au début du tracé indique que le défibrillateur a fonctionné en mode de stimulation programmée en permanence (DDDR) ;
- ESV tardive d'origine ventriculaire gauche, le ventricule gauche tombant avant le ventricule gauche, après stimulation auriculaire ; l'ESV, à droite, tombe dans la fenêtre de sécurité post-stimulation auriculaire. L'appareil a stimulé pendant la fenêtre de sécurité, ce qui explique les 2 lignes rapprochées sur les marqueurs RV (détection suivie d'une stimulation) ; un artefact de stimulation est visible au niveau de l'EGM ventriculaire (à l'intérieur de l'extrasystole) ;
- apparition soudaine d'une tachycardie détectée dans la zone TV2 ; dissociation auriculo-ventriculaire avec une fréquence auriculaire très lente, chez ce patient présentant un dysfonctionnement connu du nœud sinusal. Le cycle auriculaire est classé "Ars" car il est tombé dans la période réfractaire auriculaire post-ventriculaire (PVARP). Il est à noter que le défibrillateur l'a traité comme une succession d'ESV, provoquant l'allongement systématique de la PVARP qui, à partir du modèle Lumax 740, est programmée nominalement à 225 ms avec une extension de 150 ms après une ESV ;
- classification d'un épisode VT2 après 16 cycles dans la zone TV2 sans cycle intercalé classé VT1 ou VS. L'appareil a diagnostiqué une TV parce que la fréquence ventriculaire était plus rapide que la fréquence auriculaire (RR<PP) ;
- deux séquences d'ATP ont été nécessaires pour mettre fin à l'arythmie. La fin de la deuxième séquence d'ATP est visible ; elle consiste en une salve de stimulation RV. Les appareils à triple chambre permettent de programmer des salves RV, LV ou biventriculaires ;
- l'arrêt de l'arythmie ;
- fin de l'épisode après 12 cycles ventriculaires stimulés consécutifs (≥12 sur 16 cycles lents) ;
Traçage à distance 2 (no 24)
- épisode de VT identique au précédent ;
- la fin de la séquence de l'ATP est visible ;
Traçage à distance 3 (no 20)
- TV spontanément terminées, non soutenues ;
- nouvelle salve de 10 complexes de VT non soutenus ;
- salve plus longue classée comme VT2 lorsque le compteur est plein ; salve d'ATP et terminaison ; il est à noter que la VT est toujours la même, avec des morphologies RV et LV identiques pour tous les épisodes ;
Traçage à distance 4 (no 38)
- épisode classé VF ;
- un signal extrêmement rapide est détecté de façon intermittente sur les canaux auriculaires, VR et LV (marqueurs As, Ars, Vs VT1, VF) ;
- Si l'on compte à partir de cette classification, 12 des 16 cycles précédents sont classés VF, ce qui correspond précisément au compteur de la zone VF ;
- début de la charge des condensateurs du défibrillateur ;
- au retour des EGM, le signal ultra rapide n'est visible que sur le canal auriculaire, avec une surdensité intermittente ; le bruit sur le canal VR a disparu, expliquant pourquoi l'appareil a considéré que l'épisode était terminé.
Commentaires
Il est important, tout d'abord, de confirmer l'exactitude du diagnostic posé par l'appareil. Dans ce cas, l'appareil a signalé plusieurs épisodes de TV réelle et un diagnostic erroné de FV dû à une surdensité d'un signal de 50 Hz. Ce patient a été rappelé pour une recherche et une identification rapide de la source du signal bruyant (un appareil ménager défectueux), ce qui a permis d'éliminer toutes les récidives de thérapies inappropriées.
Cet exemple met en évidence plusieurs points importants : 1) ce patient a développé de multiples épisodes de TV de durée variable, se terminant parfois spontanément. Dans de tels cas, le nombre de cycles nécessaires au diagnostic peut être augmenté afin de faciliter une éventuelle fin spontanée et d'éviter l'ATP, qui n'est pas forcément inappropriée, mais parfois inutile. 2) Ce patient totalement asymptomatique présentait de multiples épisodes de TV, traités avec succès par une séquence d'ATP, ce qui a amélioré sa qualité de vie en évitant une succession de chocs électriques. 3) La programmation de deux zones de tachycardie permet de traiter différemment deux tachycardies ayant des rythmes différents. Dans la zone TV1, qui correspond aux tachycardies dont la fréquence est inférieure à 170 bpm, il est habituel de programmer différentes séquences d'ATP (une série de 3 à 5 salves de stimulation à une fréquence fixe, suivie d'une série de 3 à 5 rampes de salves plus agressives, avec une décrémentation programmable de l'intervalle de stimulation d'un cycle à l'autre, avant de programmer l'administration d'une série de chocs électriques). Pour les tachycardies détectées entre 190 bpm et la zone de FV, il peut être utile de programmer une zone TV2 comprenant moins de séquences d'ATP afin d'éviter un traitement immédiat par choc, tout en ne retardant pas excessivement l'administration de chocs pour ces tachyarythmies rapides, qui peuvent compromettre l'état hémodynamique du patient si l'ATP est infructueuse.
