• ce patient présentant un seuil de défibrillation élevé et cinq chocs s'avèrent nécessaires pour interrompre définitivement l'épisode de FV
• même si les progrès technologiques ont permis d'améliorer sensiblement les capacités d'un défibrillateur à réduire un épisode de FV (95% des patients présentent aujourd'hui une marge de sécurité suffisante), l'augmentation du nombre de patients implantés augmente mécaniquement le nombre de patients présentant un seuil élevé
• l'existence d'un seuil de défibrillation élevé est le résultat d'une interaction complexe entre facteurs moléculaires, électriques, mécaniques, anatomiques, neuro-humoraux ou pharmacologiques
• toutes les grandes études initiales ayant démontré l'effet bénéfique de la défibrillation pour améliorer la survie des patients implantés incluaient dans leur protocole la réalisation d'un test de défibrillation lors de l'implantation permettant de valider le bon fonctionnement du dispositif
• à la suite des résultats d'études randomisées, l'évaluation du seuil de défibrillation en fin de procédure d'implantation n'est plus réalisée systématiquement en pratique clinique ; l'existence de facteurs de risque spécifiques peut toutefois conduire à la réalisation de ce test chez certains patients suspects de présenter une marge de sécurité insuffisante (implantation à droite, sonde suspecte de dysfonctionnement, position atypique de la sonde de défibrillation, patient sous amiodarone, patient obèse ...)
• la mise en évidence d'un seuil de défibrillation élevé lors d'un épisode spontané de FV constitue une urgence absolue et doit conduire à une prise en charge visant 1) à identifier des causes curables (hypomagnésémie, hypocalcémie, hyperkaliémie, acidose, pneumothorax, épanchement pleural, tamponnade ....) participant à l'augmentation du seuil, 2) à optimiser le circuit de défibrillation (position de la sonde, du boitier, nombre de coïls disponibles, paramètres programmables...) et 3) à réduire le risque de récidive de l'arythmie
• pour optimiser les caractéristiques de l'onde de choc, certains paramètres sont accessibles à la programmation, d'autres ne le sont pas en fonction des constructeurs ; dans un défibrillateur Boston ScientificTM, l'amplitude du choc, le vecteur et la polarité sont programmables
• les paramètres clés dans le succès de la défibrillation sont le voltage et la durée pendant laquelle le choc est délivré ; l'impédance du choc correspond à la somme des forces qui s'opposent à la sortie du courant de défibrillation dans le circuit boitier-sonde-tissu myocardique ; une impédance augmentée limite la quantité d'énergie délivrée et participe à l'augmentation du seuil de défibrillation
• dans un choc monophasique, la polarité de chaque électrode ne varie pas au cours du choc alors qu'elle s'inverse quand le choc est biphasique ; la forme de l'onde de choc est forcément biphasique pour un défibrillateur Boston ScientificTM ; la première phase d'un choc biphasique est équivalente à celle d'un choc monophasique avec toutefois une masse critique moindre ; la seconde phase ramène le potentiel membranaire le plus près possible de zéro pour éviter une réinduction de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire ; si les premiers dispositifs délivraient des chocs monophasiques, l'introduction de chocs biphasiques sur les plateformes plus modernes a permis de réduire significativement les seuils de défibrillation et le risque de réinduction immédiate
• le tilt correspondant à la tension aux bornes à laquelle la polarité est inversée lors d'un choc biphasique et n'est pas programmable pour un défibrillateur Boston ScientificTM (tilt 60/50) ; la phase 1 est tronquée quand la tenson de crête initiale a diminué de 60% (voltage résiduel de 100%-60%=40%) ; la phase 2 est tronquée quand le la tension de crête (correspondant à la tension résiduelle de 40%) a diminué de 50% (40/2=20%) ; les durées d'impulsion des 2 phases ne sont pas programmables et sont la conséquence du tilt et de l'impédance de choc ; l'énergie délivrée est toujours inférieure à l'énergie chargée (généralement 14% plus basse environ)
• le vecteur de choc peut être modifié quand la sonde implantée est double-coïl ; quand la sonde est simple-coïl, le seul vecteur disponible est celui entre le coïl ventriculaire droit et le boitier, le boitier étant toujours actif et partie intégrante du circuit de défibrillation ; quand la sonde est double-coïl, 3 options sont programmables : simple-coïl (coïl ventriculaire droit - boitier), double-coïl (coïl ventriculaire droit - boitier + coïl veine cave supérieure), boitier froid (coïl ventriculaire droit - coïl veine cave supérieure)
• la programmation nominale de la polarité du choc varie en fonction des constructeurs ; une méta-analyse a suggéré qu'une configuration utilisant le coïl ventriculaire droit comme anode pour la première phase (choc dît anodique) permettait pour un certain nombre de patients un meilleur seuil de défibrillation qu'un choc cathodique (configuration inversée) avec un risque d'induction moindre ; pour un défibrillateur Boston ScientificTM, en nominal, les premiers chocs ont une polarité cathodique (initial = coïl VD comme cathode lors de la première phase puis inversion pour la seconde) ; la polarité du dernier choc de la série est forcément inversée par rapport à celle des 7 précédents ; il peut donc être souhaitable d'inverser la polarité pour les premiers chocs chez ce patient avec seuil élevé
• un repositionnement de la sonde lorsque le coil VD est manifestement trop proximal (proche de la tricuspide), l'implantation d'une sonde double- coïl, l'ajout d'un coïl dans la veine azygos, dans le sinus coronaire ou dans l'espace péricardique peuvent être proposés pour modifier le vecteur de défibrillation.

Pour une sonde double coïl, il existe 6 options de configurations en faisant varier le vecteur polarité et la polarité de choc :

Vecteur

1. Spire VD à Spire OD et Boîtier : ce vecteur est aussi appelé vecteur V-TRIAD (double coïl) ; le boitier sert d'électrode active (« boîtier actif ») en association avec la sonde de défibrillation double coïl ; l'énergie est délivrée simultanément du coïl distal vers le coïl proximal et du coïl distal vers le boîtier
2. Spire VD à Boîtier : ce vecteur utilise également le boitier en tant qu'électrode active (« boîtier actif », simple coïl) ; l'énergie est uniquement délivrée du coïl distal vers le boîtier du générateur d'impulsions
3. Spire VD à Spire OD : ce vecteur, également appelé « boîtier froid », annule l'utilisation du boîtier en tant qu'électrode active ; l'énergie est envoyée du coïl distal vers le coïl proximal

Polarité

4. Polarité initiale : le coïl ventriculaire droit est négatif pour la première phase (cathode), le boitier et/ou le coïl veine cave supérieure sont positifs (anode) ; correspond donc à un choc cathodique
5. Polarité inversée : le coïl ventriculaire droit est positif pour la première phase (anode), le boitier et/ou le coïl veine cave supérieure sont négatifs (cathode) ; correspond donc à un choc anodique
6. La configuration Spire VD à Boîtier est la seule efficace pour une sonde mono coïl : les 2 autres ne doivent pas être programmées ; pour la configuration Spire VD à Spire OD, aucun choc ne serait délivré ; ce vecteur ne doit donc jamais être utilisé avec une sonde simple coïl ; quand il est programmé, une fenêtre d'alerte apparaît demandant la vérification que la sonde est bien double coïl