Un homme de 62 ans a présenté des syncopes vagales récurrentes et malignes, dont quelques épisodes compliqués par des traumatismes. Un test d'inclinaison de la table a provoqué une réponse mixte de vasodilatation et de bradycardie. Un Holter Reveal a été implanté dans l'espoir d'observer un épisode spontané.
Le patient a subi un épisode syncopal précédé d'une diaphorèse et d'une sensation de chaleur lorsqu'il s'est couché après le petit-déjeuner. Son épouse, témoin de l'épisode, confirme que le patient a été inconscient pendant plusieurs dizaines de secondes. L'enregistrement automatique, activé ni par le patient ni par son épouse, a diagnostiqué une asystolie de 24 secondes ; l'appareil était programmé pour enregistrer des événements asystoliques de plus de 3 secondes.
Le Holter implantable permet d'établir des corrélations entre l'ECG et les symptômes, mais ne surveille pas la pression artérielle ni la perfusion cérébrale. La classification ISSUE a été développée à partir de l'analyse des enregistrements du Holter implantable pour tenter d'identifier les mécanismes physiopathologiques de la syncope. L'ECG de ce patient était un enregistrement typique de classe IA, comprenant une accélération de la fréquence sinusale, suivie d'une bradycardie et, enfin, d'une longue pause sinusale. Ces observations, faites dans des circonstances typiques (dans ce cas, un repas), suggèrent fortement un mécanisme vagal. La question de savoir si la stimulation cardiaque est indiquée pour les patients souffrant de syncopes majeures, récurrentes et à médiation vagale est controversée. Il est désormais clair que la stimulation ne peut pas être efficace lorsque le mécanisme de la syncope est une vasodilatation et que la perte de conscience est due à une chute de la pression artérielle. Il semble donc approprié de réserver strictement la stimulation aux patients qui développent une bradycardie profonde. L'identification du mécanisme responsable est donc une étape critique du processus d'établissement du diagnostic, ainsi qu'une information indispensable pour planifier la thérapie. Par ailleurs, les résultats des tests de table basculante ou d'ATP sont faiblement corrélés avec les enregistrements Holter implantables obtenus lors d'un épisode spontané de syncope. Il ne semble donc pas approprié de recommander l'implantation d'un stimulateur cardiaque pour une syncope à médiation vagale après l'observation d'une longue pause lors d'un test d'inclinaison. Enfin, le Holter implantable permet de confirmer ou d'exclure une bradycardie lors d'un épisode à médiation vagale. En sélectionnant les patients qui présentent de longues pauses sinusales ou un bloc auriculo-ventriculaire complet et prolongé, le rendement de l'implantation d'un stimulateur cardiaque apparaît.
