Homme de 64 ans implanté avec un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D pour une cardiomyopathie dilatée idiopathique avec un bloc de branche gauche ; suivi 3 mois après l'implantation ; patient non répondeur avec une symptomatologie inchangée (essoufflement pendant les activités quotidiennes) ; l'interrogation de l'appareil révèle 100% de stimulation biventriculaire.64-Homme de 64 ans ayant reçu un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D pour une cardiomyopathie dilatée idiopathique avec un bloc de branche gauche ; suivi 3 mois après l'implantation ; patient non répondeur avec une symptomatologie inchangée (essoufflement pendant les activités quotidiennes) ; l'interrogation de l'appareil révèle 100% de stimulation biventriculaire.
On the tracings, the first line corresponds to the surface ECG with the superimposed markers, the second line to the right ventricular bipolar EGM and the third line to the LV tip / RV coil EGM.
Différentes voies d'accès ont été proposées pour la stimulation du ventricule gauche : la voie transveineuse, de loin la plus utilisée, avec positionnement de la sonde dans une branche du sinus coronaire ; la voie transseptale qui permet une stimulation endocardique ; la voie épicardique après abord chirurgical, qui constitue le recours le plus fréquent en cas d'échec de l'approche traditionnelle, et enfin, une voie d'accès encore expérimentale avec ponction directe de l'espace péricardique par abord transcutané. L'accès veineux est l'approche de première intention utilisée dans la majorité des centres en raison de sa grande faisabilité et du risque limité de complications. La stabilité de la sonde reste cependant une limitation avec un risque de micro ou macro-dislodgement plus élevé que pour une sonde endocardique.
Ce tracé permet de souligner un des points essentiels de l'interrogatoire d'un défibrillateur triple chambre. Un pourcentage de stimulation biventriculaire proche de 100% est un prérequis nécessaire mais non suffisant pour une bonne réponse à la resynchronisation. En effet, la stimulation biventriculaire n'équivaut pas à une capture biventriculaire efficace. Chez ce patient, l'interrogation de la mémoire a révélé une stimulation biventriculaire permanente (stimulation 100%), alors que l'électrocardiogramme a révélé un schéma caractéristique de stimulation ventriculaire droite apicale : QRS positif dans la dérivation I, négatif dans les dérivations II, III et aVF, négatif dans V1, QRS large. La sonde ventriculaire gauche s'est déplacée et a reculé jusqu'à une position proche d'une veine auriculaire gauche, ce qui explique le schéma particulier du test de seuil de stimulation ventriculaire gauche. Cette perte de capture ventriculaire gauche explique la non-réponse de ce patient. Les futures plateformes de défibrillateurs CRT pourraient être équipées d'algorithmes permettant de confirmer la capture effective plutôt que la stimulation.
