homme de 80 ans implanté d'un défibrillateur-CRT Inceptat
Résumé
épisode classé en zone de TV
4 bursts + 3 rampes + 1 choc électrique de 11 Joules + 1 choc électrique de 41 Joules
Tracé EGM
tachycardie ventriculaire (dissociation auriculo-ventriculaire) monomorphe, régulière diagnostiquée en zone de TV
burst de 8 complexes à fréquence fixe ; stimulation biventriculaire
burst inefficace et poursuite de l'arythmie
second burst en rajoutant un stimulus
troisième salve
quatrième salve
première rampe
seconde rampe
troisième rampe
la thérapie suivante est un choc électrique ; début de la charge des condensateurs
choc électrique de 11 Joules délivré après la fin de la fenêtre de déviation sur le second cycle ventriculaire rapide (critère 2/3 cycles rapides vérifié)
accélération de la fréquence ventriculaire avec TV très rapide détectée en zone de FV
détection d'un épisode de FV et charge des condensateurs
choc efficace de 41 Joules
Message à retenir
l'amplitude du premier choc en zone de TV peut être programmée à l'énergie maximale ou à une amplitude moindre (de l'ordre de 10 à 15 Joules)
on peut retrouver un certain nombre d'avantages à une programmation d'un premier choc d'amplitude modérée (10-15 Joules) : 1) cette amplitude est très souvent suffisante pour réduire un épisode de TV ; 2) le temps de charge pour cette amplitude est très court même si les quelques secondes de différence par rapport à une amplitude maximale ne sont pas déterminantes cliniquement quand le choc survient après 3 séquences de bursts plus ou moins 3 séquences de rampes (plus d'une minute d'arythmie) ; 3) la consommation est moindre pour un choc à 10 Joules versus 41 Joules même si l'usure des batteries est très peu impactée si le nombre de chocs délivrés est limité ; 4) même si la plupart du temps lors d'un épisode de TV, le choc électrique est délivré alors que la patiente est toujours consciente, le caractère douloureux du choc rentre peu en compte dans la programmation de l'amplitude du premier choc, étant difficile de démontrer une relation directe entre amplitude du choc délivré et amplitude de la douleur occasionnée ; 5) différentes études ont démontré le caractère délétère d'un choc électrique et l'association avec une altération du pronostic ; il parait donc logique de penser qu'un choc de 10-15 Joules aura moins de conséquences négatives qu'un choc de 41 Joules et il semble souhaitable de choisir la thérapie la moins traumatisante possible
ce tracé montre la limite principale de la programmation d'un choc de faible amplitude (11 Joules) en zone de TV : risque pro-arythmogène et accélération de l'arythmie (concept de limite supérieure de vulnérabilité) ; le choc électrique a ainsi chez ce patient un effet inverse à celui recherché ; en-dessous d'une certaine valeur variable en fonction des patients et directement reliée au «seuil» de défibrillation, non seulement un choc peut s'avérer inefficace pour réduire une arythmie mais peut de surcroit accélérer et désorganiser une TV monomorphe en une arythmie polymorphe compromettant le pronostic du patient à court terme, laquelle necessite une nouvelle défibrillation à energie maximale.
Cette figure montre comment le choc de moyenne amplitude accélère une TV monomorphe à 160 battement/minute en un flutter ventriculaire très rapide
