Perte de la stimulation biventriculaire en raison d'un long intervalle PR et d'une onde P dans le PVARP
Patient
Homme de 65 ans, implanté avec un défibrillateur triple chambre Protecta XT CRT-D pour une cardiomyopathie primaire avec dysfonctionnement sinusal, bloc de branche gauche et intervalle PR long ; suivi de routine 6 mois après l'implantation ; enregistrement d'un événement ventriculaire spontané détecté.
Tracé
Épisodes d'événements ventriculaires détectés dans la mémoire de l'appareil
- détection auriculaire et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
- probable battement ventriculaire prématuré ;
- activité auriculaire tombant dans le PVARP, pas de retard AV et absence de stimulation biventriculaire ;
- cycles AR-VS consécutifs avec perte prolongée de la stimulation biventriculaire ;
Test de seuil RV en mode VDI à 90 bpm
- capture ventriculaire avec rythme auriculaire dissocié suivi d'une conduction de l'oreillette au ventricule : cycles AS-VS avec intervalle PR long ; interruption du test ;
- pendant la dernière stimulation du test de seuil (VP), prolongation du PVARP ; activité sinusale tombant dans le PVARP ;
- cycles AR-VS successifs avec un long intervalle PR et une onde P sinusale dans le PVARP ;
- pause sinusale modérée permettant à l'onde P de tomber en dehors du PVARP ;
- récupération de la stimulation biventriculaire ;
Modification de la programmation du dispositif (l'algorithme de récupération du suivi auriculaire est activé) ; le patient sort de l'hôpital.
Nouveaux épisodes de détection ventriculaire enregistrés par le dispositif
- détection auriculaire et stimulation biventriculaire (AS-BV) ;
- quadruplet ventriculaire ;
- activité atriale tombant dans le PVARP, pas de retard AV et absence de stimulation biventriculaire ; succession de cycles AR-VS avec perte prolongée de la stimulation biventriculaire ;
- intervention de l'algorithme de récupération du suivi auriculaire ; raccourcissement du PVARP ; récupération de la stimulation biventriculaire.
Commentaires
Cet exemple illustre une cause relativement courante de perte de stimulation biventriculaire chez les patients présentant un long intervalle PR. Après une perte de synchronisation auriculo-ventriculaire (PVC, seuil de stimulation, etc.), une onde P tombe dans le PVARP et ne lance pas un nouveau délai AV. Par conséquent, des événements ventriculaires conduits spontanés apparaissent. La probabilité que l'onde P suivante tombe dans la PVARP et maintienne le phénomène augmente avec la durée du PR (plus la durée est longue, plus le risque est grand), la fréquence sinusale (plus la fréquence est rapide, plus le risque est grand) et la programmation de certains algorithmes (extension de la PVARP après PVC, procédure d'auto-seuil, PVARP automatique). La programmation de ces algorithmes doit être discutée au cas par cas, en particulier chez les patients CRT avec PR long (risque plus élevé de survenue de ce type de phénomène avec un risque théoriquement plus faible de PMT en présence d'une altération de la conduction AV). La programmation de l'algorithme de récupération du tracking atrial interrompt la répétition de ces cycles. Cet algorithme doit donc être programmé sur ON.
