Homme de 67 ans porteur d'un stimulateur Azure XT à double chambre pour un dysfonctionnement sinusal avec un PR de repos long (300 ms) ; dyspnée d'effort avec test d'effort, pas de raccourcissement de l'intervalle PR.
Programmation du mode MVP mais sans commutation en raison d'un PR long ; augmentation progressive de la fréquence de stimulation et analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ;
Ce patient présentait des symptômes d'effort qui peuvent être au moins partiellement expliqués par des intervalles AP-VS qui ne se sont pas raccourcis pendant l'exercice. Dans la première version de l'algorithme MVP, l'appareil ne commutait pas sur ce type de traçage, le seul critère de commutation étant la présence de 2 activités auriculaires bloquées sur 4. A la demande de certains médecins confrontés à des patients restant symptomatiques dans le cadre d'un PR long à l'effort, l'algorithme a été modifié en conséquence dans la seconde version pour passer en mode DDD. Dans cet exemple, cette nouvelle fonctionnalité n'a pas été programmée et le fonctionnement est donc similaire à celui de l'ancienne version de l'algorithme.
Un bloc auriculo-ventriculaire (bloc AV) du premier degré correspond à un simple allongement de l'intervalle PR qui dépasse les valeurs physiologiques. Il y a un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS et un espace PR fixe et constant supérieur à 200 ms chez l'adulte. Si la fonction sinusale est normale, il n'y a pas de bradycardie (ventricules au même rythme que les oreillettes). Le terme de bloc AV est donc inapproprié puisqu'il ne s'agit pas à proprement parler d'un bloc (interruption de la conduction) mais plutôt d'un ralentissement de la conduction. Un allongement de l'espace PR peut indiquer un ralentissement à n'importe quel niveau de la "chaîne de conduction" entre la première cellule auriculaire activée (début de l'onde P) et la première cellule ventriculaire activée. Un PR long peut résulter de :
La présence d'un intervalle PR très long peut être associée à la survenue de symptômes, si la réponse à l'effort n'est pas physiologique. En effet, en l'absence de réduction de l'intervalle PR en conjonction avec l'augmentation de la fréquence d'exercice, la systole auriculaire suivant la dépolarisation auriculaire se produit trop tôt au cours de la diastole ventriculaire. La systole auriculaire peut même se produire à la fin de la systole ventriculaire, entraînant une perte de la contribution auriculaire active à l'éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage du ventricule gauche, une régurgitation mitrale diastolique et, dans les cas les plus marqués, une contraction auriculaire due à la fermeture des valves mitrales. Ceci peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins importante (dyspnée d'effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) très similaire à celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d'études non contrôlées suggèrent que l'implantation d'un stimulateur cardiaque réduit les symptômes et améliore l'état fonctionnel dans ce contexte. Dans les dernières directives européennes, il existe une indication hémodynamique (classe IIA) pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque dans ce type de présentation : "L'implantation d'un stimulateur cardiaque doit être envisagée chez les patients présentant un bloc AV primaire (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du stimulateur cardiaque. "
Le nombre de patients symptomatiques dans ce contexte est relativement limité et, comme expliqué ci-dessus, la première version de l'algorithme ne permettait pas d'apporter une réponse adéquate à ce problème.
