Un homme de 47 ans présentant une cardiomyopathie ischémique, un ancien infarctus du myocarde antérieur, une FEVG de 35% et un épisode de TV soutenue, a été placé sous un régime d'amiodarone et a subi l'implantation d'un DAI Atlas à chambre unique et une procédure d'induction de la FV.
Programmation du dispositif principal (pendant la procédure d'induction)
1 : Rythme spontané (VS) ;
2 : Délivrance de courant continu pendant 2 secondes ;
3 : Période de suppression de 600 ms après l'induction ;
4 : Mode de stimulation de l'épisode VVI après 4 cycles F ;
5 : Détection de l'épisode au début de la charge des condensateurs ;
6 : Délivrance d'un choc de 17,5 V après confirmation de la fin de la charge ; période de suppression d'une seconde après le choc ;
7 : Choc infructueux et persistance de l'arythmie ventriculaire ; redétection de la FV après 6 cycles F et recharge des condensateurs ;
8 : Fin de la charge ;
9 : Confirmation de l'arythmie (>6 cycles dans la zone de FV depuis le début de la charge) ; pas de choc délivré lors du premier cycle suivant la fin de la charge ;
10 : Deuxième choc de 34 J délivré au cours du deuxième cycle (cycle court dans la zone FV) ;
11 : Choc réussi et retour au rythme sinusal après 5 cycles consécutifs classés dans la zone sinusale.
Environ 30% des porteurs de DAI meurent subitement, dont certains à la suite d'une défibrillation infructueuse. Les confirmations d'une défibrillation réussie et d'une marge de sécurité suffisante sont des critères d'une importance majeure lorsqu'une tachyarythmie ventriculaire est induite à la fin d'une procédure d'implantation d'un DAI. Nous devons cependant garder à l'esprit qu'une défibrillation réussie au cours de cette procédure ne garantit pas un DFT stable au cours du suivi, en particulier lorsqu'un régime pharmaceutique est modifié. Le DFT est l'énergie la plus basse qui met fin à la FV. Contrairement au seuil de stimulation, le DFT n'est pas une valeur absolue au-dessus de laquelle la défibrillation réussit de manière prévisible, et au-dessous de laquelle elle échoue invariablement. Les mesures du DFT ne font qu'estimer la probabilité d'une défibrillation réussie. En répétant le test, la probabilité de réussite d'un choc d'énergie fixe augmente. Par exemple, après l'administration réussie de 5 chocs de même énergie, la probabilité atteint 97,5 %, ce qui semble toutefois difficilement réalisable dans la pratique clinique.
Plusieurs options étaient possibles pour ce patient. On aurait pu, par exemple, modifier la forme d'onde et la polarité du choc. Dans les DAI Abbott, la durée de chacune des deux phases d'un choc biphasique peut être programmée séparément. L'optimisation de ces durées en fonction de l'impédance du choc pourrait réduire le DFT, en particulier lorsqu'il est élevé. Dans la configuration nominale, la bobine RV est l'anode, ce qui peut être inversé sans garantie d'une plus grande efficacité. La sonde de défibrillation à simple bobine de ce patient a été initialement placée sur le plancher VR, avec la bobine distale à cheval sur la valve tricuspide. Cette position sous-optimale de la sonde pourrait expliquer, du moins en partie, le DFT élevé, car le champ électrique du choc n'englobait pas complètement la masse myocardique. Avec le repositionnement de la sonde dans le septum haut, la détection était satisfaisante, et la défibrillation réussie de 2 épisodes consécutifs de FV induite avec des chocs de 25 J offrait une marge de sécurité suffisante. Il convient également de noter que le patient a été placé sous un régime d'amiodarone, qui augmente le DFT. Son retrait pourrait abaisser le seuil, mais exposerait probablement le patient à un risque plus élevé de tachyarythmies ventriculaires.
